Järgnev kolmas loeng , mille peab arst dr Christoph Heinritz-Bechtels, lisab surevate haiglate keerulisele teemale olulise aspekti, täiendades kahte esimest. Ainult kõik loengud kokku, kaasa arvatud need, mis veel tulevad, moodustavad tervikliku pildi, mis paljastab selle ühiskondliku probleemi täieliku ulatuse inimeste jaoks ja rõhutab vajadust põhimõttelise mõtteviisi muutuse järele. – Diagnoosiga seotud rühmade (DRG-de) kasutuselevõtt 1992. aastal tähistas meditsiini ökonomiseerimise algust, majandusliku mõtlemise katastroofilist tungimist tervishoidu. Haiglast sai ettevõte ja majanduslikust survest sai meditsiini liikumapanev jõud. Järgneb minu transkriptsioon koos minu enda subtiitritega. (hl)
Dr med. Christoph Heinritz-Bechtel
Surev haigla – kuidas tervendamise kunst kaotas oma vabaduse (loengusarja 3. osa)
Head kultuurisõbrad, enne kui me ühiskonna ökonomiseerimisest räägime, peame selgitama: mida me mõtleme vaimse elu all? Põhjalikuma teabe saamiseks kolmekordse ühiskondliku korra teaduse kohta soovitan oma loengut: “Kuidas luua inimvääriline tulevik?”. Ja neile, kes soovivad teemasse tõeliselt süveneda, soovitan dr Rudolf Steineri standardteost pealkirjaga “Sotsiaalse küsimuse põhipunktid”. See on täisteoste 23. köide. Või võite registreeruda otse kursusele Holiversity’s koos Axel Burkhartiga. Muide, kõik dr Steineri täisteoste köited on tasuta veebis saadaval.
Vajalik intellektuaalse elu vabadus
Mida me siis vaimse elu all mõtleme? Nagu ma ütlesin, selle termini lõi Rudolf Steiner. See ei puuduta religiooni ega müstikat, kuigi seda aetakse nendega mõnikord segi.
Vaimne elu on konkreetne; see hõlmab kultuuri, haridust, kunsti, teadusi ja, mis on meie jaoks tänapäeval kesksel kohal, tervendamise kunsti. Vaimse elu oluline aspekt on see, et see peab olema seestpoolt vaba.
Mida see tähendab? See tähendab, et kunstnik ei maali seepärast, et keegi käsib tal maalida. Ta maalib seepärast, et ta peab, see on temas olemas. Teadlane ei tee uurimistööd seepärast, et see on majanduslikult kasulik; ta uurib seepärast, et tõeotsing ajendab teda. Ja arst, tõeline arst, ei tegutse majanduslike põhimõtete järgi; arst tegutseb meditsiinilise südametunnistuse järgi. Arst küsib, mida see patsient vajab? Mitte, mis on sellele patsiendile kasulik?
See on intellektuaalse elu olemus. See nõuab sisemist vabadust, vabadust tegutseda oma distsipliini sisemiste seaduste, mitte väliste majandusseaduste järgi.
Ja nüüd tuleb keskne küsimus: mis juhtub, kui vaimne elu, see tähendab tervendamise kunst, allutatakse välistele majanduslikele jõududele? See on probleem, mida me tahamegi uurida. Ja sellega muutub kolmekordse sotsiaalse korra teadus, mis alati tundub mõnevõrra teoreetiline ja reaalsusest eraldatud või vähemalt paljude poolt nii vaadeldav, äkki väga käegakatsutavaks, praktiliseks ja äärmiselt asjakohaseks. Seega vaatame, miks vaimne elu ei tohi alluda majanduslikele jõududele.
Siin on taas oluline erinevus, mida tuleb mõista seoses ühiskonna kolme haru juhtpõhimõtetega.
Intellektuaalne elu hõlmab kultuuri, haridust, teadust ja meditsiini. Intellektuaalne elu nõuab vabadust. Otsuseid tehakse individuaalselt.
Õiguslik elu tähendab kõigi võrdsust seaduse ees. Otsuseid tehakse demokraatlikult. Ja majanduselus on juhtpõhimõteteks vastastikune toetus ja vendlus. Otsuseid tehakse ühistuliselt. Seda protsessi võiks kirjeldada kui koostööl põhinevat mõistust. Midagi, millest me praegu oma kasumijahi ning töö ja raha käsitlemisega valgusaastate kaugusel oleme, aga sellest hiljem.
Seega on neil kolmel valdkonnal väga erinevad sisemised põhimõtted. Ja see on ülioluline. Need ei tohi lihtsalt seguneda, mis tähendab, et üks element ei tohi teisele peale tungida.
Majandusliku mõtlemise mõju tervendamise kunstile
Kui majanduselu tungib vaimsesse ellu, kui majanduslikud kategooriad hakkavad määrama, mis tervendamise kunstis toimub, toimub midagi põhjapanevat. Tervendamise kunst kaotab oma sisemise olemuse. Lihtne näide: võib-olla kunstnik, kes maalib ainult sellepärast, et tal on vaja raha teenida. Ta pole enam tõeline kunstnik. Teadlane, kes teeb uuringuid ainult sellepärast, et see on majanduslikult rahastatud, pole enam tõeline teadlane. Ja arst, kes tegutseb ainult sellepärast, et see on kasumlik või kuna ta tahab raha teenida, pole enam tõeline arst. Nad võivad ikkagi väärida arsti tiitlit. Nad pole kindlasti enam tervendavad kunstnikud.
See ei ole moraalne hinnang hea või kurja kohta. See on lihtsalt funktsionaalne hinnang. Arst ei saa töötada majandusliku surve all, sest meditsiinipraktika nõuab vabadust.
Olgu, seda mõistes vaatame ajalugu. Umbes 1992. aastani oli olukord Saksamaal järgmine: haiglaid rahastati – mitte tingimata luksuslikult, vaid stabiilselt – kulude katmise põhimõtte kohaselt. See tähendas, et haigla arvutas oma kulud: personalikulud, infrastruktuur jne. Seejärel hüvitati need kulud. Süsteem polnud sotsiaalse kolmikfunktsiooni seisukohast kindlasti optimaalne ja kaugeltki mitte täiuslik, kuid sellel oli üks oluline eelis: see jättis teatud ruumi intellektuaalsele vabadusele. Arst võis patsienti kaks nädalat hooldada, kui ta pidas seda meditsiiniliselt vajalikuks. Aeg ei olnud majanduslik tegur. Aeg oli kas meditsiiniliselt vajalik või mitte. Punkt.
Seejärel, 1992. aastal, muutus kõik põhjalikult. Saksamaal võeti kasutusele DRG-d ehk diagnoosiga seotud rühmad (DRG-d). Oleme seda teemat juba kahes eelmises ettekandes puudutanud. See polnud lihtsalt uus rahastamismeetod; see oli majandusliku ja intellektuaalse elu piiride ületamine. DRG loogika on see, et igal diagnoosil on standardhind. Apenditsiidi operatsioon maksab keskmiselt 3500 eurot. Tüsistustega insuldihaige maksab keskmiselt 15 000 eurot. Iga juhtum liigitatakse ja saab kindla määra. Haiglale ei maksta tegelike kulude eest. Haigla saab kindla määra, olenemata sellest, kas tegelik juhtum oli kallim või odavam.
Ja see tähendab, et haiglast saab järsku ettevõte. Haigla saab kasumit teenida, kui see tegutseb odavamalt kui fikseeritud hind. Haigla kannab kahjumit, kui see tegutseb kallimalt. Ja see viib selleni, et majanduslikust survest saab meditsiinis liikumapanev jõud. See on ajalooline murdepunkt. Just see on punkt, kus majanduselu hakkab domineerima intellektuaalse elu üle. Tahaksin mõnevõrra liialdatult illustreerida, kuidas see loogika praktikas töötab.
Patsient pöördub seljavaluga. Uuringutel ilmneb lülivaheketta song. See pole küll erakorraline seisund, kuid vajab selgelt ravi. Patsient vajab diagnostilist pildistamist, röntgenit, magnetresonantstomograafiat, arsti konsultatsiooni ja edasise ravi planeerimist, võimalik, et füsioteraapiat ja vajadusel valuvaigistust, kroonilise valu korral psühholoogilist tuge (sageli ülioluline) ning mõnel juhul isegi operatsiooni. See on keeruline ja nõuab kvalifitseeritud interdistsiplinaarset koostööd.
DRG-süsteemis koondatakse kogu see raviprotsess seejärel üheks juhtumipõhiseks makseks. Kirurgiliste diskiprotseduuride puhul on tüüpiline DRG, olenevalt protseduuri tüübist, raskusastmest ja haiglas viibimise kestusest, umbes 7000 eurot, sealhulgas AG-DIAG tulu ja õendusabi tasud. Keerukamate või eriti aeganõudvate juhtumite puhul võivad aga realistlikult tekkida oluliselt suuremad kogukulud, nt 9000–10 000 eurot või rohkem.
Mis siis juhtub? Haigla juhataja ütleb: Sel juhul kannab patsient umbes 9500 euro suuruseid kulusid. Siiski saame keskmiselt vaid umbes 7000 euro suuruse hüvitise. Seega oleme kahjumis, kui ravime teda optimaalselt vastavalt meditsiinilistele kriteeriumidele. Arst vastab, aga ta vajab seda ravi. Juhataja vastab, et see võib tõsi olla, aga me peame tegutsema säästlikult. Kas te arvate…
Tõhusamad meetodid. See tekitab surve töötada kiiremini, vähem diagnostikat, vähem konsultatsioone, vähem aega patsiendile. Ja see ongi probleemi tuum. Majanduslik loogika nihutab fookuse individuaalsest tervenemisprotsessist eemale ja juhtumikorralduse efektiivsuse suurendamisele.
Ajafaktor
Vaatleme lähemalt ajategurit.
Mis juhtub, kui ajast saab kulutegur? Patsiendi jaoks aja leidmine on oluline nii diagnoosi panemisel kui ka õige ravi leidmisel ning lõppkokkuvõttes patsiendi paranemisel. Seda elutähtsat ressurssi, aega, raisatakse ratsionaalselt.
Mis veel? Spetsialiseeritud meditsiin nõuab palju aega. Aga aeg, nagu me just kuulsime, on raha ja madalate diabeedihaigete arvuga, näiteks reumaatiliste haiguste puhul, pole see lihtsalt rahaliselt tasuv. Seega reumatoloogia ja teised spetsialiseeritud kliinikud suletakse. Spetsialiseeritud arstid lahkuvad riigist. Kõik see ei ole meditsiinilistel, vaid majanduslikel põhjustel.
Ja kolmandaks, holistiline lähenemine muutub võimatuks. Holistiline meditsiin nõuab patsiendiga aega. Arst ei vaata ainult füüsilisi kaebusi, vaid ka psühholoogilist seisundit, sotsiaalset olukorda ja elulugu. Arvesse võetakse kõiki inimese olemuse aspekte.
DRG-de või kindlasummaliste hüvitiste surve all on see võimatu. Arstil on parimal juhul ehk 15–20 minutit. Kuidas ta saab selle aja jooksul holistiliselt töötada?
Arst peab sisuliselt patsienti dissekteerima. Ta valib välja sümptomi, mis sobib tema erialaga, paneb kiiresti diagnoosi, määrab kiiresti ravi ja lahkub kiiresti konsultatsiooniruumist.
Mis on ehk kõige hullem? Arst teab, et see patsient vajab kahe nädala pikkust hoolikat ravi, aga DRG-süsteem ütleb maksimaalselt ühe nädala. Juhataja küsib, kas seda saaks ehk viie päevaga teha? Kuidas peaks arst seda oma südametunnistusega ühildama? See tekitab sisemise konflikti, moraalse dilemma. Lõpuks viib see läbipõlemiseni, mitte eriti pikkade töötundide või raske töö enda tõttu. Kuigi see on kindlasti üks tegur, peamiselt seetõttu, et töö läheb vastuollu südametunnistusega.
Jah, ja huvitav on see, et kõiki meditsiinivaldkondi ei mõjuta see võrdselt. On valdkondi, kus majanduslik surve kahjustab eriti tervendamise kunsti. Psühhosomaatiline meditsiin ja vaimuhaigused, reuma ja autoimmuunhaigused ning sünnitusabi maapiirkondades. Normaalse sünnituse DRG (diagnoosiga seotud rühm) ei ole eriti kõrge, umbes 2000–4000 eurot. Spontaanne sünnitus toob haiglale kõige vähem tulu, samas kui tüsistustega keisrilõige annab suurima tulu.
Probleem on selles, et sünnitusabi nõuab ööpäevaringset kättesaadavust. Arst ja ämmaemand peavad alati kohal olema. See on väga kallis infrastruktuur. Suures keskuses, kus toimub 1500 sünnitust aastas, võib see olla kasumlik. Väikeses haiglas, kus toimub 500 sünnitust aastas, pole see tõenäoliselt enam kasumlik. Tulemuseks on see, et sünnitusabi on koondunud suurtesse keskustesse.
Maapiirkondade naised peavad nüüd sünnitama sõitma 30–50 km. Igaüks, kes on kunagi kogenud sünnitust või verejooksu sünnituse ajal, teab, kui ideaalne see on.
Üldiselt ei ole spetsialiseerumine, mis nõuab aega või hõlmab väikest arvu patsiente, DRG-süsteemis tegelikult elujõuline ning see tähendab, et meditsiin keskendub kõige tulusamatele juhtumitele.
See ei ole enam meditsiin selle otseses tähenduses, vaid pigem tervishoiuökonoomika arsti mantlis.
Tervendamise kunst kaotab oma olemuse
Ja on midagi sügavamat, mis jääb tähelepanuta, kui vaadata ainult DRG-de ja kindlasummaliste maksete loogikat. Varem oli arst keegi, kes oli pühendunud tervendamise kunstile. Arst oli sümboolselt ka keegi, kes praktiseeris üllast ametit. Seda polnud vaja otseselt öelda; see lihtsalt oli nii. Tänapäeval on DRG-süsteemis meditsiiniamet kultuuriliselt erinev. Arst on nüüd juhtumikorraldaja, teenusepakkuja, ettevõtja. Ka see kujutab endast vaimse elu rikkumist, sest vaimne elu õitseb sisemise motivatsiooni toel. Arst tahab ravida, kunstnik tahab luua, õpetaja tahab harida. Kui arst tegeleb nüüd vaid juhtumite haldamisega, siis see sisemine motivatsioon õõnestatakse. Arstist saab töötaja; tema teod kaotavad oma ideaalides peituva päritolu ja järgivad üha enam väliseid piiranguid, eriti majanduslikke. Ja see ei tule ilma tagajärgedeta.
Noored tunnevad seda kultuurilist nihet. Üha vähem inimesi valib meditsiinikarjääri, eriti meie riigis. Mitte sellepärast, et see oleks liiga nõudlik, vaid sellepärast, et see on kaotanud oma intellektuaalse iseloomu. Ametist on saanud lihtsalt järjekordne töökoht.
Kokkuvõte
Lubage mul kokku võtta ja korrata, tuues veel kord välja peamise rikkumise. DRG-süsteem ei ole pelgalt rahastamismeetod; see on struktuurimuutus ühiskonnas, sotsiaalses organismis. Varem oli intellektuaalne elu autonoomne. Arst praktiseeris vastavalt oma meditsiinilisele südametunnistusele. Majandussüsteem maksis selle eest, kuid ei kontrollinud seda. Tänapäeval on majandussüsteem kontrolliv jõud. Majanduslik mõtlemine valitseb ülimalt: kui palju juhtumeid, kui kiiresti, kui kasumlik. Intellektuaalne elu, tervendamise kunst, on allutatud majandussüsteemile.
See, ja ma tahan selle täiesti selgeks teha, ei ole ühegi üksikisiku süü. Inimesed järgivad oma süsteemi struktuuri. Juht ei saa teisiti käituda. Ta järgib praeguse majandusmõtlemise loogikat, mis on kasumile orienteeritud, ideaalis isegi kasumi maksimeerimisele suunatud. Aga arst ei saa nii töötada. Tervendamise loogika on täiesti erinev. Toimuv on just see põhimõtteline rikkumine. Vaimset elu koos oma loomupärase vabaduse seadusega kontrollib nüüd sfäär – majanduselu –, mis järgib teistsugust loogikat, teisi loomupäraseid seadusi.
Nüüd võib keegi öelda, et olgu, see kõik on tõsi, aga me lihtsalt ei saa teisiti. See on keeruline, see nõuab raha, see nõuab struktuuri, seda on võimatu muuta.
See ei ole tõsi. Teised riigid näitavad, et see on võimalik, näiteks Šveits. Nad võtsid kasutusele ka DGS-i (Directed Health Care), aga olulise täiendusega. Nad lubavad nn ooterežiimil rahastamist. See tähendab, et haigla saab öelda: me säilitame reumatoloogia spetsialiseerumise. See pole küll täiesti kasumlik, aga me säilitame seda, sest ühiskond vajab seda. See teenuste osutamise valmisolek kompenseeritakse seejärel olenemata tegelikult osutatud ravimeetodite arvust.
Tulemus: Šveitsis on rohkem spetsialiseeritud väikekliinikuid. Muide, arstide seas on ka vähem läbipõlemist. Ja kulud – noh, ma ei tea, kas Šveits rahastab ka Peruus jalgrattateid – igal juhul maksab ta oma tervishoiusüsteemi eest umbes 30% rohkem kui Saksamaa, mille tulemusel on meditsiinikunst vähemalt natuke vabam. Intellektuaalne elu ei ole täielikult majanduselu alla allutatud.
Seega pole see utoopiline, see on reaalne, see on otsus. Ma ei taha aga väita, et see on oma olemuselt parem, sest igasugune majanduslik sekkumine intellektuaalsesse ellu teeb ühiskondliku organismi haigeks ja isegi selline varurahastus on lõppkokkuvõttes vaid poolik plaaster haaval.
Õppekava „Tervishoiujuhtimine“
Lõpetuseks tahaksin käsitleda õppekava, mida pean äärmiselt problemaatiliseks ja mida saab õppida ka siin Zwickau ülikoolis: nn tervisejuhtimise programmi. Juba mõiste “tervisejuhtimine” näitab majanduselu tungimist intellektuaalsesse ellu. Tervisejuhtimise programm oma praegusel kujul on suures osas kokkusobimatu kolmekordse ühiskondliku korraga.
Koolituse eesmärk on muuta lõpetajad ökonomiseerimise funktsionaalseteks eliidideks. Nad õpivad juhtima tervishoiuasutusi äripõhimõtete kohaselt, rakendama kontrollisüsteeme, kasutama ära ratsionaliseerimispotentsiaali ja arendama strateegilisi suundi, mis on suunatud eelkõige majanduslikule efektiivsusele.
See on põhimõtteliselt vastuolus Steineri nõudmisega vaimse elu autonoomia kohta majanduslikest huvidest. Õppekursus, mis valmistab inimesi ette professionaalseks muutma ravikunstide sõltuvust majanduselust, liigub kolmekordse sotsiaalse korraga vastupidises suunas.
Võimalik, võib-olla vähemalt osaline ühilduvus oleks mõeldav kolmel tingimusel:
1. Haldusfunktsioonide range piiramine. Tervishoiu juhtimine peaks piirduma haldusprotsesside korraldamisega, mis kuuluvad juriidiliste küsimuste alla: hoonete haldamine, hanked, personalijuhtimine, hügieen ja arveldamine. Meditsiinilise diagnoosi ja ravi uuringute sisu peaks jääma täielikult meditsiini- ja õendustöötajate autonoomsesse otsustusõigusse. Praktikas tähendab see meditsiiniliste otsuste järelevalve puudumist. Ravi prioriseerimise puudumist kasumlikkuse alusel, arstidele tulueesmärkide seadmist ja ravi kvaliteeti kahjustava ratsionaliseerimise puudumist.
2. Majanduselu ümberkujunemine tähendab, et tervishoiukorraldus saaks olla kolmekordse ühiskondliku korraga kooskõlas ainult siis, kui majanduselu ise oleks korraldatud vennalike põhimõtete kohaselt. Ühiskondlikus majanduselus, mille eesmärk on pigem vajaduste rahuldamine kui kasumi maksimeerimine, kus kapitali neutraliseeritakse näiteks selle usaldusomandi muutmise teel, oleks tervishoiukorraldusel teistsugune funktsioon: mitte kasumi maksimeerimine, vaid ressursside koordineerimine vajaduste rahuldamiseks. Seni kuni aga eksisteerib praegune kapitalistlik, kasumile orienteeritud majandussüsteem, kipub tervishoiukorraldus süvendama meditsiini allutamist majanduslikele imperatiividele. Ja
3. Antroposoofiliste põhimõtete integreerimine. Tervishoiujuhtimise kraadiõppe programmi saaks kujundada kolmekordse sotsiaalse korra põhimõtetega kooskõlla viimiseks, kui see süstemaatiliselt integreeriks antroposoofilise meditsiini, enesejuhtimise põhimõtted ja kolmekordse sotsiaalse korra teooria. Tudengid peaksid õppima kaitsma vaimse elu autonoomiat, looma isejuhtivaid organisatsioonilisi vorme ja praktiseerima assotsiatiivset majandust. See nõuaks täiesti erinevat õppekava kui see, mida praegu Saksamaa ülikoolides õpetatakse.
Ja see toob meid järgmise loengu keskse küsimuseni: kes otsustab, et majanduselu võib meditsiini kunsti juhtida? Mitte kes on otsustanud, et see on majanduslikult vajalik, vaid kellel on õigus meditsiini kunsti üle otsustada? See on õigusõiguse küsimus.
See on järgmine loeng, millele ma teid südamest kutsun.
Ja võib-olla peaksite seni mõtlema järgmistele küsimustele:
Kui oled arst või õde, kas oled kunagi kogenud majanduslikku survet, mis dikteerib sinu tegusid? Kuidas see tundub?
Näeme järgmine kord
Lugupidamisega, Christoph Heinritz-Bechtel
———————————
Loengu video:
