Maskid kaitseks aerosoolide tekke või vabanemise eest

Niinimetatud kogukonnamaskid ehk kõik alates ostetud maskist, mis sarnaneb meditsiinilise suu- ja ninakaitsmega, lõpetades (iseõmmeldud) kangasmaskiga ja lõpetades riidega suu ja nina kohal, olid pärit 2020. aasta aprilli lõpust (maski nõude algusest) kuni jaanuari lõpuni 2021 kõik on võimalik ja ‘lubatud’, peaasi, et midagi oli suu ja nina ees [103]. Sellised maskid ja lapid ei paku aga mingit kaitset aerosooliosakeste tekke eest õhus ega nende vabanemise eest sügavatest hingamisteedest, vaid võivad aerosooliosakeste teket vaid mõnevõrra vähendada (kuid kui palju on teadmata), nimelt suuremad piisad püüavad materjali kinni ja seetõttu ei jõua enam välisõhku, kus – mida väiksemad, seda kiiremini – võivad need sekunditega kuivada nn tilkade tuumadeks, kui need üldse ‘tuuma’ sisaldavad (vt ülalt).

Samas ei oska keegi öelda, kui suur on tilkade kinnipidamine nakkusohtlike aerosooliosakeste tekke vältimiseks. RKI avaldused selle kohta ei ole samuti lõplikud, kuid avalikus diskursuses on maskid avalikus kohas „tõhusad“, kuna suudavad tilka tagasi hoida. See on aga ebateaduslik. See, mis tõenäoliselt kehtib (suurte) tilkade kohta, ei kehti väiksemate tilkade ja kindlasti mitte aerosooliosakeste kohta. Lisaks suurematele tilkadele eraldub inimestel tavaliselt ka aerosooliosakesi (vt ülal), mis mitte ainult ei tungi otse maski materjali, vaid võivad pääseda ka küljele või üles-alla, st kõikjal, kus mask ei ole näo lähedal (aga loomulikult asub seal ise, isegi kui mitte nii palju). See kehtib mitte ainult niinimetatud kogukonnamaskide kohta (puuvillast või muust materjalist), vaid ka meditsiiniliste suu- ja ninakaitsevahendite kohta (kirurgiline mask), mille ülesanne on „ainult” kaitsta tilkadega kokkupuutumise eest, st toimida personalina või enesekaitseks lähikontaktiga patsientide hooldamisel või tilkade eraldumise ärahoidmiseks (st avatud operatsioonihaava kaitsmiseks kirurgiameeskonna ninaneelust tulevate tilkade eest operatsiooni ajal = seal viibimine kaitsta patsiendi vahetus läheduses).

Nii et kui aerosooli ülekandumine oleks tegelikult sama oluline, nagu seda Saksamaal on kuude kaupa kujutatud, oleks kõik pidanud juba ammu kandma hingamisteede maske, st nn FFP-maske (vähemalt FFP2), sest ainult need maskid on põhilise tähtsusega. Nende materjal ja disain sobivad vabalt hõljuvate osakeste eraldamiseks nii, et kandja ei saaks neid sisse hingata ega vabastada. See võiks kehtida aga ainult siis, kui selliseid maske kantakse õigesti, st sobivad igal pool tihedalt nahaga ja neil ei ole väljahingamisklappi ning siis on nende kaudu raske hingata, sest maski materjal on väga tihe. FFP maske (peaaegu ainult FFP2, väga harva ka FFP3) kantakse ainult meditsiinisektoris personali isiklikuks kaitseks potentsiaalselt õhus leiduvate nakkusetekitajate sissehingamise eest (hingamisteede lahtise tuberkuloosi korral) ja kui vajalik, samuti väga nõrgenenud immuunsüsteemiga patsientide enesekaitseks, et kaitsta sissehingamise eest alati õhus leiduvate hallitusseente spooride eest (neil võivad mõlema näidustuse puhul olla väljahingamisklapid). Kuid FFP-maske ei kanta meditsiinisektoris kunagi selleks, et kaitsta teisi inimesi aerosooliosakeste väljahingamise eest, st kaitsta teisi. See oleks aga just see näidustus avalikele kohtadele, sest seal tuleks teiste eest kaitsmiseks maske kanda (kuid neil ei tohiks olla väljahingamisklappe). Nii oli see vähemalt 2021. aasta jaanuarini. Sellest ajast on Baierimaal kehtinud FFP2 maski nõue (ja föderaalvalitsuses on kohustus kanda meditsiinilist suu ja nina kaitset, st nn kirurgilist maski või FFP2 maski).

Eksperimentaalsetes uuringutes on korduvalt uuritud erinevat tüüpi maskide võimet vähendada aerosooli kontsentratsiooni ruumiõhus (st kaitsta teisi). Üks neist uuringutest tehti vabatahtlikega, kellest peaaegu kõigil (N = 208) oli laboratoorselt kinnitatud äge gripiinfektsioon ja kuuel inimesel kahtlustati ägedat COVID-19 [136]. Katsetati, kas meditsiinilistel ja iseõmmeldud puuvillastel maskidel on vahet, kui palju aerosooliosakesi (20 – 1000 nm) köhimisel ja aevastamisel eraldub ja on seetõttu ruumiõhus mõõta. Katsealustele anti meditsiiniline mask ja seejärel 3-kihiline puuvillane mask või üldse mitte. Kaks korda (ühe tunni jooksul) mõõdeti aerosooliosakesi katsealuste vahetus läheduses, st igaüks ühe maskiga või üldse ilma maskita, mehaaniliselt ventileeritud (= nn konditsioneeriga) ruumis ( suletud akendega) ja ühes autos (ka konditsioneeriga). Aerosooli kontsentratsioon ruumi õhus ja autos määrati ka ilma, et katsealused oleks kandnud ühtki maski. Kõigil katsealustel oli tüüpiliste sümptomitega (köha, aevastamine) äge ülemiste hingamisteede infektsioon. Selle uuringu tulemuste kohaselt ei olnud meditsiinilise maski ja puuvillamaski aerosooli kontsentratsioonis olulisi erinevusi. Autorid jõudsid järeldusele, et puuvillased maskid võiksid asendada meditsiinilisi maske nakatunud (st sümptomitega) inimestel kliimaseadmega ruumides (kliimaseadmega, kuna uuringud viidi läbi nii ja seetõttu pole teada, millised tulemused on olnud ilma konditsioneerita).

Teises eksperimentaalses uuringus leiti tulemus, räägib nn kogukonnamaskide vastu, mis on enamasti valmistatud puuvillasest riidest [137]: puuvillaste maskidega (võrreldes ilma maskita) ilmnes suurem (väiksemate) aerosoolide vabanemine (< 0,5 µm), mis on pisikesed puuvillakiud. Autorite tõlgenduse kohaselt võivad need puuvillakiud olla viirusega saastunud, kui kandja on asümptomaatiline või presümptomaatiline ja võib seetõttu isegi suurendada potentsiaalselt saastunud aerosoolide vabanemist.

Teine eksperimentaalne uuring näitas, et igat tüüpi maskid (kirurgilised, FFP2/N95 ja puuvillased maskid) pakuvad teatud kaitsetaset nakkuslike aerosooliosakeste edasikandumise eest [138]. Kuid see simulatsioonimudel näitas, et viiruse RNA vabanes isegi siis, kui FFP2 maskid olid optimaalselt paigaldatud. Meditsiinitöötajad kannavad eriti harva FFP2 maske õigesti, kuna need maskid on tundide kaupa kandes vaevalt talutavad (nagu paljudes kliinikutes kuude jooksul). Seetõttu võib nendest uuringutulemustest järeldada, et viiruse RNA reaalses elus kliinikutes ja muidugi eriti siis, kui FFP maske kannavad avalikus kohas inimesed, kes pole selleks koolitatud, mis on aja jooksul muutunud üha tavalisemaks, hoolimata maskid – ja võib-olla mitte vähemal määral – vabastatakse. 

Kuid eelkõige FFP maskid viitavad suuremale ohutusele, mida nad ei paku ebapiisava kulumise korral, st kõik maskid (tüübid), kuid eelkõige FFP maskid annavad vale turvatunde, julgustades seeläbi inimesi neid hooletult kandma (ja eriti sagedase käe ja näo kokkupuuteni) ning on seetõttu üldiselt pigem kahjulikud kui kaitsvad.

Mainekas NEJM-is (New England Journal of Medicine) 2020. aasta septembris avaldatud artiklis (arvamusloos) püstitati hüpotees, et kuna maskide kandmine vähendab aerosooliosakeste eraldumist, teiste inimeste kokkupuude viirusega on piiratud, st kokkupuude madala viirusarvuga inimestega. [139]. See võib viia haiguse kergete vormideni, mis oleks võrdväärne omamoodi vaktsineerimisega. Autorid kasutasid ajaloolist terminit „variolatsioon“ – meetod, mida Ida-Aasias kasutati pikka aega lastel rõugete vastu vaktsineerimiseks, võttes haige inimese rõugevillidest eritist ja manustades seda “vaktsiini“ nina limaskestale [140].

Variatsiooniteooria seoses uue koroonaviirusega on hüpotees, nagu autorid ise oma artiklis korduvalt kirjutavad [139]. Seda hüpoteesi miski ei tõesta. Võib sõnastada nii: autorite arvates on see mõeldav. Selle jaoks puudub igasugune teaduslik taust, sest puuduvad isegi tõendid selle kohta, et maskidest vabanevate potentsiaalselt nakkusohtlike aerosooliosakeste võimalik väiksem arv vähendab kontaktisikute nakatumise raskusastet, mille tulemusena väidetavalt kergelt nakatunud inimestel on kaitsev immuunsus.

Kohustuslikud meditsiinilised maskid

2021. aasta jaanuaris kehtestati Baieris algselt poodide ja ühistranspordi jaoks FFP2 maski nõue. Vahetult pärast seda otsustas föderaalvalitsus (föderaalvalitsus ja peaminister), et ostlemisel ja ühistranspordiga sõites tohib kanda ainult meditsiinilisi maske, kas meditsiinilisi suu- ja ninakaitsevahendeid (MNS ehk niinimetatud kirurgiline mask) või FFP2 maski. Selle põhjus on meditsiiniliselt arusaamatu, sest mõlemat tüüpi maskid on mõeldud erinevaks otstarbeks, kuid on nüüdseks poliitilise otsuse tõttu muutunud omavahel asendatavateks, mis tähendab, et igasugune meditsiiniline alus on kadunud.
      2020. aasta aprilli lõpust (maski nõude algusest) kuni 2021. aasta jaanuari keskpaigani/lõpuni (Baierimaal veidi varem kui föderaalvalitsuses) maski kangast nina ees (või lihtsalt lapiga suu kohal) nn igapäevaseks kasutamiseks peeti maski nõude täitmiseks piisavaks. See peaks toimima välise kaitsena (vt eespool), et vältida suuremate tilkade vabanemist, mis võivad tekitada väiksemaid sissehingatavaid aerosooliosakesi. Ligikaudu üheksa kuud oli igapäevane mask õige tegu, sest föderaalvalitsuse ja RKI vaatenurgast sobis see n.-ö märkamatu leviku ärahoidmiseks või vähemalt piiramiseks sellisel määral, et kohustus selle kandmiseks tundus poliitikutele õigustatud. Uuel, 2021. aastal ei olnud uue viiruse edasikanduvus muutunud. Eeskätt puudusid uued teadmised levikuteede kohta, sest aerosooliteooria oli kehtinud peaaegu pandeemia algusest 2020. aasta kevadel. Poliitika jaoks tõi otsustava muutuse kaasa sagenevad teated viiruse mutatsioonide kohta Suurbritannia lõunaosast. Aafrika ja Brasiilia peaksid olema „nakkavamad“, st kergemini levitavad (ja võib ka tegelikult olla).

Baieris põhjendati FFP2 maski nõuet sellega, et viiruse mutatsioone silmas pidades oli nüüd oluline ka „enesekaitse“. FFP2 maskide kaitsepõhimõte pidi tähendama kaitset aerosooliosakeste sissehingamise eest, samas kui FFP2 mask tagab ka „välise kaitse“. Sellest ajast peale on ülejäänud föderaalriigid saanud otsustada, kas nad peaksid muutma ka FFP2 maski kohustuslikuks või piirduma meditsiinilise MNS-iga. Selle põhjendus piirdus tõsiasjaga, et meditsiinilised maskid olid “paremini“ tõhusad, mille poolt või vastu, ei selgunud. MNS ei paku ka paremat kaitset aerosooliosakeste sissehingamise eest kui igapäevane kangasmask, seega ei saa see tagada paremat enesekaitset, kuna MNS-il on muid funktsioone: (1) see võib toimida välise kaitsena. Eraldumine kaitseb suuremate hingamisteede tilkade eest, kuid ei sobi iseenesest paremini avalikkusele kui vanasti kangasmaskid, eriti kuna seda ei kanta paremini, st „õigesti“, nagu RKI alati ütleb, (2) MNS suudab tiheda näost näkku kontakti ajal (< 1–2 m) tagada enesekaitse teise inimese hingamisteedesse sattuvate tilkade eest. Põhimõtteliselt saab tavaline kangasmask teha mõlemat.

Seetõttu puudub uuel MNS-i või FFP2-maski kandmise kohustusel meditsiiniline tähendus. Pressiteadete kohaselt ei toeta nii ECDC kui ka ELi tervishoiuvolinik sõnaselgelt FFP2 maskide kasutamist elanikkonna seas, kuna neil pole lisaväärtust [141].

Ventilatsioon hügieenimeetmena

Lubada rohkelt värsket õhku ruumidesse, mida kasutavad mitmed inimesed (nt kontorid) või isegi arvukad inimesed (nt klassiruumid) on alati hea mõte, sest hingame pidevalt välja süsihappegaasi ja peame hingama sisse hapnikku ning eraldame keha lõhnu ja kuumust, nii et ruumid, kus viibivad mitu inimest korraga ja tundide kaupa, näiteks klassiruumid, saavad kahtlemata kasu ventilatsioonist. Kuid tõsiasi, et ruumide ventilatsiooni peetakse praegu „hügieenimeetmeks”, samm tagasi varasemate sajandite aegadesse, mil haiguste teket seostati „haigestava õhuga” (miasmiteooria [142]), kuna nakkushaiguse agendid polnud veel teada. Sel ajal ehitati haiglad nii, et palatid ei olnud mitte ainult pindalalt suured, vaid ka kõrged, s.t väga suure õhuhulgaga ning igal pool olid suured aknad, mille kaudu sai ‘haiget tekitavat’ õhku välja tõmmata ja toodi sisse värske õhk (kuid keerukaid sissepuhke- ja väljatõmbeõhukanaleid kasutati ka juba 18. sajandil) [143]. Kuid need ajad nende ideedega nakkushaiguste arengust, mis vastavad arstiteaduse tasemele, peetakse möödanikuks. Tänapäeval teame infektsioonide arengust palju rohkem ja tõenduspõhise meditsiini põhimõte on olemas.

Kokkuvõte: aerosooli levik ja teaduslikud tõendid

Avalikkus ja meedia ütlevad, et aerosoolide levik on nüüd “tunnustatud“ ja isegi Viroloogia Selts (Gesellschaft für Virologie, GfV) on seda juba väitnud oma 6. augusti 2020 ad hoc avalduses [144]:

Üks „olulisi uusi leide SARS-CoV-2 kohta, mida tuleb koolide avamisel arvesse võtta, puudutab praegu tunnustatud aerosooli leviku võimalust, st levikut õhu kaudu, eriti siseruumides, kus õhuringlus on ebapiisav.“

Sellel avaldusel on tsiteeritud WHO väljaannet juulist 2020 [116]. Selline väide ei tulene aga välja WHO tekstist, mis ütleb:

‚Outside of medical facilities, some outbreak reports related to indoor crowded spaces (Ref) have suggested the possibility of aerosol transmission, combined with droplet transmission, for example, during choir practice (Ref), in restaurants (ref) or in fitness classes.(Ref) In these events, short-range aerosol transmission, particularly in 91 specific indoor locations, such as crowded and inadequately ventilated spaces over a prolonged period of time with infected persons cannot be ruled out. However, the detailed investigations of these clusters suggest that droplet and fomite transmission could also explain human-to-human transmission within these clusters. Further, the close contact environments of these clusters may have facilitated transmission from a small number of cases to many other people (e.g., superspreading event), especially if hand hygiene was not performed and masks were not used when physical distancing was not maintained.(Ref) (Bei ‘Ref’ sind jeweils Literaturreferenzen im WHO-Beitrag angegeben).

[„Väljaspool meditsiiniasutusi on mõned rahvarohke siseruumidega (Ref) seotud puhanguaruanded viitanud aerosoolide leviku võimalusele koos tilkade levikuga, näiteks kooriharjutuste ajal (Ref), restoranides (ref) või treeningtundides. (Viide) Nende sündmuste puhul ei saa välistada aerosooli levikut lühikese aja jooksul, eriti konkreetses siseruumides, näiteks rahvarohketes ja ebapiisavalt ventileeritud ruumides pikema aja jooksul nakatunud inimestega. Nende klastrite üksikasjalikud uuringud viitavad siiski sellele, et tilkade ja fomiidi ülekandumine võib seletada ka inimeselt inimesele ülekandumist nendes klastrites. Lisaks võis nende klastrite tiheda kontakti keskkonnad hõlbustada edasikandumist vähesel arvul juhtudel paljudele teistele inimestele (nt superspreading sündmus), eriti kui kätehügieeni ei tehtud ja maske ei kasutatud, kui füüsilist distantseerumist ei peetud.(Ref)“ („Kirjanduse viited WHO artiklis on toodud jaotises „Viide“). – toim.]

WHO artiklis, mis käsitleb selgesõnaliselt viiruse edasikandumist ja sellest tulenevaid ennetusmeetmeid, ei leia midagi, mis ütleks, et aerosoolide levik on tunnustatud viis uue koroonaviiruse edasikandmiseks, seega tuleb eeldada, et GfV avalduse autorid ei lugenud WHO artiklit, mida nad tsiteerivad. See kehtib ka WHO panuse kohta alates 2020. aasta detsembrist [42].

Kohe tuleks tõstatada küsimus, mis peaks tegelikult saama vahemaareeglist, kui aerosooli ülekandmine mängib tegelikult olulist rolli (vt Tõendite küsimus 4). Kas 1,5 m või 2 m oleks ikka piisav või 1 m, nagu WHO soovitab ja Austrias nõutakse („elevantbeebi”) kuni 2021. aasta alguseni (alates 2 m)? Kui suurt vahemaad oleks meil vaja, et kaitsta end teiste inimeste aerosooliosakeste eest? Ja: kas aerosooliteooria kehtib ainult uue koroonaviiruse või ka teiste hingamisteede viiruste kohta? Kui mõelda selle loogilise järelduseni, siis aerosooliteooria, st hingamisteede nakkusetekitajate ülekandumine õhu kaudu (sest see levikutee ei pruugi kehtida ainult ühe respiratoorse viiruse puhul või peaks olema oluline vähemalt kõigi koroonaviiruste puhul), mille tulemuseks oleks: inimkond peaks radikaalselt muutma seda, kuidas me koos elame ning seetõttu tuleks vajaliku teadusliku täpsusega selgitada, mil määral, kui üldse asjakohane, mängib rolli patogeenide ülekandumine aerosooli kaudu uues koroonaviiruses.

Millest johtuvalt peaks aerosoolide ülekandumine olema SARS-CoV-2 jaoks oluline, kuid mitte teiste koroonaviiruste või hingamisteede viiruste puhul, jääb bioloogiliselt ja meditsiiniliselt arusaamatuks.

Sellised kaalutlused nõuavad diferentseeritud esitust, mida uue koroonaviiruse aerosooliteoorias seni ei eksisteeri. Muuhulgas tuleks käsitleda küsimust, millist rolli mängiksid maskid (vt ülal) ja kaugus (vt allpool), kui õhu kaudu levikut peetakse oluliseks faktiks, st kas maski eesmärk on ikkagi teiste kaitsmine või võib-olla aga enesekaitse tuleks esiplaanile seada. Siiski tuleks kaaluda ainult (aga siis ainult: õigesti kantud) FFP2 maske (mis, muide, täishabemega inimestel pole võimalik). Tavalised meditsiinilised maskid ei sobiks aerosoolide sissehingamise eest kaitsmiseks. Selle tulemusel peaksid inimesed kandma FFP2 maske (ja ideaaljuhul alati, sest hingamisteede viirused on liikvel aastaringselt), et kaitsta teisi enda vabanemise eest (= ‘kaitse teistele’) ja ennast aerosooli sissehingamise eest. osakesed (= ‘enesekaitse’).

Kõik need üliolulised küsimused on seni olnud täiesti lahendamata (võib-olla seetõttu, et pole aru saada, millised mõõtmed on aerosooliteoorial ja millised tagajärjed sellest tulenevad) ja neid isegi ei arutata. Meedia ja eriti mõjukad teadlased pole ammu jätnud kahtlust aerosooli leviku olulisuses (nt Christian Drosten 12. mai 2020. aasta NDR-i taskuhäälingusaates [145]:

„Kui ma kõik kokku panen, mu kõhutunne on selline: peaaegu pool levikust on aerosool, peaaegu teine pool on piisad ja võib-olla kümme protsenti levikust on määrdunud või kontaktnakkus.“

Esiteks pole ‘kõhutundel’ teadusega mingit pistmist ja teiseks muutsid aerosooli leviku ka (kuid ainult näiliseks) faktiks omal alal tunnustatud teadlase sellised avaldused. Tema väide „halva hingeõhu“ ja „aerosoolide“ kohta on sama ebateaduslik [146]:

See „halb hingeõhk on aerosoolid. On ka gaase – need pole lihtsalt aurud, mitte ainult väikesed vedelikupiisad –, kuid meie lihtsustatud arutelu jaoks piisab praegu, kui seda nii ette kujutada. Kas kujutate ette sama olukorda, seisate samas koogipuhvetis ja räägite kellegagi samal kaugusel, kuid mõlemal on maskid ees. Kas kujutate ette, et märkate endiselt, et inimesel, kellega räägite, on halb hingeõhk? (…) Täpselt, te ei pane seda enam tähele. Ja me võime ka tõlkida selle “ei märka enam“ kui “ma vähem tõenäoline, et saan nii kiiresti nakatuda“. Ja see on midagi, mida need, kes kahtlevad igapäevaste maskide tõhususes, peaksid ehk igapäevaseks eeskujuks võtma.“

Seevastu teave halva hingeõhu kohta hambaravi vaatenurgast [147]:

Halba „hingeõhku põhjustavad lenduvad väävliühendid (sulfiidid), mis segunevad väljahingatavas õhus. Need tekivad siis, kui gramnegatiivsed anaeroobsed bakterid lagundavad suuõõnes orgaanilisi materjale, nagu toidujäägid ja valgud. Vesiniksulfiid on sulfiidide tuntuim esindaja. See lõhnab nagu “mädamunad“. Teine väävliühendite rühm on metüülmerkaptaanid. Neid peetakse halva hingeõhu peamiseks põhjuseks. Nad tekitavad mädanenud kapsa lõhna või kopitanud, rääsunud lõhna. Kui teie hingeõhk lõhnab nagu kala, mädanenud liha või väljaheide, siis on selle põhjuseks biogeensed amiinid. Need tekivad aminohapetest süsinikdioksiidi bakteriaalse eliminatsiooni teel.“

Seega pole aerosoolidel halva hingeõhuga midagi pistmist. Sarnaselt WHO-ga (vt ülal ja [116]) avaldavad ka teised teadlased [131] oma arvamust: SARS-CoV-2 suhteliselt madalale paljunemisarvule (võrreldes leetritega 12–18) umbes 3, need näivad olevat olukorrad, mis on pigem erand kui reegel. Lisaks on raske tagantjärele kindlaks teha võimalikke inimestevahelisi suhteid, mis toimusid enne sündmust, selle ajal ja vahetult pärast seda. Ei tasu alahinnata võimalusi viiruspatogeenide kiireks ja laialdaseks levimiseks – mitte tingimata õhu kaudu, vaid eelkõige otseste ja kaudsete kontaktide kaudu – ruumides, kus on palju inimesi. Eksperimentaalsed uuringud märgistatud bakteriofaagidega (= spetsiaalsed viirused, mis on patogeensed ainult bakteritele, kuid mitte inimesele) on näidanud, et viirused võivad mõne tunni jooksul levida teistele inimestele ja esemetele ühest saastunud ukselingist või inimese saastunud kätest. Need on samuti spekulatiivsed kaalutlused, mis ei saa välistada aerosoolide kaudu levimise võimalust, kuid need on võimalikud alternatiivsed seletused selliste klastrite tekkele – ja seetõttu tuleb neid ka arvesse võtta [131].

Samuti CDC märgib, et COVID-19 epidemioloogia näitab, et enamik neist nakkustest tekivad tiheda kontakti kaudu, mitte aerogeenselt [118]:

‘Diseases that are spread efficiently through airborne transmission tend to have high attack rates because they can quickly reach and infect many people in a short period of time. We know that a significant proportion of SARS-CoV-2 infections (estimated 40 – 45%) occur without symptoms and that infection can be spread by people showing no symptoms. Thus, were SARS-CoV-2 spread primarily through airborne transmission like measles, experts would expect to have observed considerably more rapid global spread of infection in early 2020 and higher percentages of prior infection measured by serosurveys. Available data indicate that SARS-CoV-2 has spread more like most other common respiratory viruses, primarily through respiratory droplet transmission within a short range (e.g., less than six feet). There is no evidence of efficient spread (i.e., routine, rapid spread) to people far away or who enter a space hours after an infectious person was there.’

[„Mis levivad tõhusalt õhu kaudu levivate haigustega, tavaliselt on kõrge rünnakusagedusega, kuna need võivad kiiresti jõuda paljude inimesteni ja nakatada lühikese aja jooksul. Teame, et märkimisväärne osa SARS-CoV-2 nakkustest (hinnanguliselt 40–45%) kulgeb sümptomiteta ja nakkust võivad levitada ka sümptomiteta inimesed. Seega, kui SARS-CoV-2 leviks peamiselt õhu kaudu leviva leviku kaudu nagu leetrid, eeldavad eksperdid, et 2020. aasta alguses oleksid eksperdid täheldanud tunduvalt kiiremat ülemaailmset nakkuse levikut ja serouuringutega mõõdetud varasemate nakatumiste protsenti. Kättesaadavad andmed näitavad, et SARS-CoV-2 on levinud rohkem nagu enamik teisi tavalisi hingamisteede viiruseid, peamiselt hingamisteede tilkade kaudu, mis on lühikese ulatusega (nt vähem kui kuus jalga). Puuduvad tõendid tõhusa leviku (st rutiinse, kiire leviku) kohta kaugel asuvatele inimestele või inimestele, kes sisenevad ruumi tunde pärast seda, kui nakkusohtlik inimene oli seal.“ – toim.]

SARS-CoV-2 levik aerosoolide kaudu jääb praegu hüpoteesiks. Väide on kooskõlas WHO hinnangu ja CDC avaldustega [42, 116, 118]. Nagu eespool näidatud, aerosoolide kaudu levimine on üsna ebatõenäoline. Sellest ei ole võimalik kaugteaduslikul alusel tuletada vajalikke kaitsemeetmeid, nagu FFP2 maski nõue või spetsiaalsed „õhupuhastusseadmed” või õhukonditsioneerimissüsteemid, millel on hõljuva aine filtrid või sagedane ventilatsioon. Samuti ei ole praegu põhjalike uuringute põhjal piisavalt tõendeid selle kohta, et näiteks koorilaul kujutab endast aerosoolide kaudu edasikandumise ohtu või et inimestevahelised kontaktid kaugemal kui 1,5 m (WHO: 1 m) kujutavad endast nakkusohtu rääkimisel, olenemata sellest, kui kaugel võivad olla eralduvad aerosooliosakesed jne. Aerosooli füüsikaliste uuringute põhjal kunstlikult toodetud aerosoolide leviku kohta ei saa järeldada, et on olemas nakkusoht. Seda, kas aerosooli ülekanne mängib selle patogeeni omandamises olulist rolli, saab näidata ainult hoolikalt kavandatud epidemioloogiliste uuringute abil erinevates kohtades, sealhulgas randomiseeritud kontrollitud uuringutes.

Üldiselt, kui rääkida nakkusetekitajate õhu kaudu levimisest, võib öelda, et kui mõeldakse õhu kaudu levimise võimalusele, tuleb peaaegu alati kõne alla levik suurte tilkade ja/või otsese või kaudse kontakti kaudu. See vastab asjaolule, et aerosoolfüüsik (kes muide peab välistingimustes levikut peaaegu võimatuks) ütles hiljuti, et kõige suurem oht nakatuda siseruumides on ka nakatunud inimese läheduses, sest oled siis veel jagamatus aerosooliosakeste pilves, mida nakatunud inimene eraldub [148].

Oma professionaalsest vaatenurgast näen ka suurimat nakatumisohtu nakatunud inimese läheduses, kuid seda erinevatel põhjustel, nimelt ühelt poolt puutute kokku võimaliku tilgakontaktiga, kuid teisalt puutute kokku ka otseste ja kaudsete kontaktivõimalustega, kui seisate mõne meetri kaugusel ruumis teises kohas.

Aerosooliteoorial ei ole ligilähedalegi piisavat teaduslikku alust ja seetõttu puuduvad tõendid selle kohta, et see levikutee on SARS-CoV-2 nakkuse loomuliku kulgemise seisukohalt asjakohane. Samas on see teooria äärmiselt kahjulik inimeste kui terviku kooselule ning mõjub hävitavalt igas vanuses inimestevahelistele kontaktidele. Seetõttu tuleks nõuetekohaselt kavandatud epidemioloogilistes uuringutes otsesed ja kaudsed kontaktid – (suurte) tilkade ja/või kontakti (eriti käega kokkupuute) kaudu – ohutult välistada, et võtta arvesse õhu kaudu levimist.

Maske käsitlevate teaduslike andmete kokkuvõtlik hinnang

Puuduvad teaduslikud tõendid, mis toetaksid maskide tõhusust tervetele inimestele avalikus kohas. Samuti ei toeta teaduslikud faktid „välist kaitset“ ja „märkamatut edastamist“, mille kohta RKI oma „ümberhindamist“ põhjendas. Usaldusväärsus, matemaatilised hinnangud ja subjektiivsed hinnangud arvamuslugudes ei saa asendada populatsioonipõhiseid kliinilisi epidemioloogilisi uuringuid. Maskide filtreerimisvõimet käsitlevad eksperimentaalsed uuringud ja matemaatilised hinnangud ei sobi tegelikkuses tõhususe tõestamiseks. Rahvusvahelised tervishoiuasutused pooldavad maskide kandmist avalikes kohtades, kuid samuti väidavad, et teaduslikud uuringud selle kohta puuduvad. Tegelikult näitavad kõik praegu kättesaadavad teaduslikud tulemused, et maskid ei mõjuta nakkusprotsessi. Kõik väljaanded, millele viidatakse tõenditena maskide tõhususe kohta avalikus ruumis, ei võimalda seda järeldust teha.

Efektiivsuse tagamiseks tuleb iga maski õigesti kanda. Maskid võivad käsitsemisel kujutada endast saastumise ohtu. Kuid ühest küljest ei kanna elanikkond neid korralikult ja teisalt puudutab neid väga sageli käega. Seda võib täheldada ka televisioonis esinevate poliitikute puhul. Elanikkonnale ei õpetatud maskide õiget kasutamist, väljas viibides käsi pesema ega tõhusat käte desinfitseerimist. Samuti ei selgitatud, miks on kätehügieen oluline ja et inimesed peaksid olema ettevaatlikud, et nad ei puudutaks kätega silmi, nina ja suud. Elanikkond jäi maskidega praktiliselt üksi.

SARS-CoV-2 levik aerosoolide, st õhu kaudu on meditsiiniliselt ebausutav ja teaduslikult tõestamata. See kujutab endast hüpoteesi, mis põhineb peamiselt aerosoolfüüsikutel, kes arusaadavalt ei oska oma eriala tõttu meditsiinilisi seoseid hinnata. “Aerosooliteooria“ on inimeste kooseksisteerimisele äärmiselt kahjulik ja tähendab, et inimesed ei saa end siseruumides enam turvaliselt tunda ja mõned isegi kardavad väljaspool hooneid levivate “aerosoolide“ nakatumist. Koos “märkamatu“ levikuga tähendab “aerosooliteooria“ seda, et kõiki võib vaadelda kui nakatumisohtu.

Muudetud poliitikaavaldustes maskide kohta, 2020. aastal esmalt kangasmaskid, seejärel alates 2021. aasta algusest kas kirurgilised maskid või FFP2 maskid, puudub selge joon. Kuigi kirurgilised maskid ja FFP maskid on mõlemad meditsiinilised maskid, neil on erinevad funktsioonid ja seetõttu ei ole need omavahel asendatavad. Kas poliitikud, kes need otsused ise tegid, ei saanud aru, mis tüüpi mask põhimõtteliselt sobib või ei hooli nad sellest, vaid ainult maski sümboolsest väärtusest. Minu professionaalsest vaatenurgast on poliitikute maskiotsused arusaamatud ja neid võib pehmelt öeldes nimetada ebausutavaks.

Lühiekskursioon Jaapanis maskide juurde

Juba 2020. aasta kevadel juhtisid selle riigi meediaväljaanded korduvalt, et Jaapanis ja teistes Aasia riikides on inimesed juba ammu teadnud maskide kasulikkusest avalikus kohas. Seetõttu tahan siinkohal anda veidi teavet selle kohta, miks just jaapanlased nii sageli maske kannavad ja kuidas on seal maskikandmine arenenud. Seda küsimust arutati üksikasjalikult kahes artiklis (kaua enne praegust koroonapandeemiat) [108, 149].

Seejärel kasutati 1918/1919. aasta gripipandeemia ajal esmakordselt maske avalikult Jaapanis (nagu ka USA-s). Kui teised riigid loobusid maskidest kiiresti 1920. aastatel, siis Jaapanis jätkati aastakümnete jooksul maskide kandmist mingil määral (kuid mitte kuskil viimase 10-20 aasta ulatuses), kuid vähem kaitseks nakkuste, vaid pigem traditsioonilise sümboolse ‘puhtuse’ ja ‘ebapuhtuse’ järjestuse vaatenurk, aga ka idee “miasmast“ (vt ülal [142]) viiruste või muude nakkusetekitajate asemel. 1970. aastatel tekkis heinapalavik (kui Jaapanis vaadeldud skaalal uus meditsiiniline probleem) ja see oli seotud seedripuudega, mis istutati sinna alles pärast Teist maailmasõda. 

Seejärel kanti maske kevadise õietolmuhooajal. Seejärel vaibus asi maskide osas uuesti kuni 1990. aastateni, mil maskide kandmine muutus Jaapanis järk-järgult sotsiaalselt aktsepteeritud üldiseks kaitsemeetmeks, mis on tingitud juhtiva maskitootja (massiivsest) reklaamist ning sotsiaalsest ja poliitilisest survest, laialt levinud neoliberaalne ideoloogia, mille kohaselt vastutab muuhulgas igaüks ise oma tervisekaitse (“enesetervis”) eest. 2000. aastatel tekkisid järjest mitu epideemiat SARSi (2003), linnugripi (2004), MERSi (2006) ja seagripi (2009) ning eriti seagripiga, mis soodustasid maskide taaskasutamist, nii et maskide müük suurenenud tohutult. Kuid maski kandmisest sai ka sotsiaalne norm, eriti linnalähirongides, nii et maski mittekandjad paistsid silma. Lisaks on Jaapanis avalikus kohas aevastamist ja köhimist alati peetud ebaviisakaks.

Tagantjärele näevad autorid 2009. aastat omamoodi pöördepunktina: ühelt poolt säilitasid maskid elanikkonnas teatud hirmu ja teisalt kehtestasid nad end inimeste kaitse eesliinina. Lisaks oli üha ebaturvalisemaks muutuvate töökohtade juures ilmselt väga oluline aspekt, et tööandjad võisid oma töötajatelt nõuda maskide kandmist ja sellest ajast peale olid nad surve all neid järgima või vajaduse korral oma töökohti ohtu seadma. 

Maskide kandmine taaselustati pärast Fukushima tuumakatastroofi 2011. aastal, kuna maske kasutati ka radioaktiivse kiirguse eest kaitsmiseks. 2013. aasta kevadel teatati Hiinast tuleva õhusaaste kohta, mis jõudis Jaapani edelaossa ning elanikel soovitati meedias kanda maske, mis suudavad filtreerida mikroskoopilisi osakesi (ehk FFP maskid). Kokkuvõttes viis kogu areng maskide kui universaalse isikukaitsevahendi konsolideerimiseni.

Autorite [108, 149] sõnul tuleks Jaapanis maski (turvatekki) vaadelda laia tüüpi riskikultuuri ühe aspektina: see on siiski pigem enesekaitse rituaal kui isetu, ühiskondlik tava ja seetõttu pole sellel midagi pistmist „teiste kaitsmisega“, mida selles riigis rõhutatakse maskinõude puhul, lõpuks ei ole see ilmselt mõeldud ainult nakkusetekitajate eest kaitsmiseks, vaid lisaks (veel mõistetavale) kaitse õietolmu ja õhusaaste eest, peetakse seda isegi irratsionaalseks, hõlmates asjakohast kaitset radioaktiivse kiirguse eest.

Lõpetuseks öeldakse, et naised kasutavad maske selleks, et nad ei peaks end välja minnes meikima või nahaaluseid ebatasasusi peitma ning mehed, kui nad ei saa raseerida [150]. Teised motiivid, et võid maski taha taanduda ja seeläbi anda märku, et sa ei taha, et sinuga räägitaks ning võid jääda maskiga avalikult tundmatuks. Jaapanis (ja ilmselt ka teistes Ida-Aasia riikides) on maskil väga erinevate põhjuste konglomeraat, millest nakkuskaitse on vaid üks paljudest, kuid võib-olla isegi mitte juhtiv.

Tõendite küsimus 4

Kas kaugjuhtimise reeglitest kinni pidades saab nakatumisohtu, eriti laste seas, vähendada?

Distantsi hoidmine on eriti rõhutatud valitsuse koroonareeglites ja on seetõttu ilmselt nn AHA reegli alguses (distants – hügieen – igapäevased maskid või 2021. aasta algusest: igapäevaelu maskiga). Alati rõhutati, et hoolimata maskidest on kõige olulisem hoida teistest inimestest minimaalset 1,5 m distantsi. Algse AHA reegli kohaselt tuleks maske kanda ainult siis, kui minimaalset vahemaad ei suudeta hoida (seda piirangut enam ei ole). Tegelikkuses tunduvad maskid siiski olulisemad, sest nende kasutusala on aina enam laienenud.

Distantsinõue kehtestati Saksamaal maskinõudega samal ajal, s.o aprilli lõpus 2020. Sellest ajast alates on olnud vaja hoida avalikus kohas igakülgset 1,5 m distantsi. Samas puudub rahvusvaheline kokkulepe, kui suur peaks olema distants teistest inimestest. WHO räägib 1 meetrist, nagu ka Austria 2020. aastal (‘beebielevant’), kuid 2021. aasta algusest on see nüüd seal olnud 2 m. CDC räägib „kuuest jalast“ ja see on umbes 2 m. Saksamaal on 1,5 m omamoodi kesktee. Ainuüksi nende määratluste mitmekesisus näitab, et neil puudub teaduslik alus.

Aastakümneid on haiglas patsientide arstiabis kehtinud reegel, et võimalusel (nt kui on lihtsalt midagi arutada) tuleb silmast silma kontaktide vahel hoida vähemalt 1 m distantsi, kuid ainult siis, kui patsiendil on hingamisteede sümptomid. Kui aga peate talle lähemale jõudma, nagu statsionaarsete patsientide hooldamisel nii sageli juhtub, peaksid meditsiinitöötajad panema selga meditsiinilise maski (kirurgilise maski), et kaitsta end otsese kokkupuute eest limaskestal olevate hingamisteede sekretsiooni tilkadega, näo membraanid (silmad, nina, suu). 

Ammutuntud kaugusreeglina põhineb see hingamisteede patogeenide ülekandumisel nakatunud inimeste ninaneelu nn suurte tilkade (> 5 µm) kaudu, mis oma kaalu tõttu lendavad õhus vaid lühikest vahemaad (nt kui rääkides) ja seejärel lähedalt maapinnale kukkudes. Pärast settimist ei kujuta nad enam nakkusohtu. Kui seisate hingamisteede infektsiooniga inimesest mõistlikul kaugusel, ei puutu te piiskadega kokku. Vähemalt see on reegel. Eriti jõuliselt aevastades, aga ka köhides võivad tilgad paiskuda läbi õhu pikema vahemaa tagant. Kui seal seisaks mõni teine inimene, võivad teda tabada sellised kaugele lendavad tilgad nende näo limaskestadel.

Sellist olukorda, kus teisi inimesi tuleks vaadelda kui potentsiaalset nakkusohtu ka ilma hingamisteede sümptomiteta, ei tõstatatud enne 2020. aastat haiglates infektsioonikaitsemeetmetes probleemiks, isegi mitte gripihooajal hingamisteede infektsioonide puhul, kui köhitakse ja aevastatakse pidevalt. Seda, et hingamisteede infektsiooni korral on kohane hoida teistest inimestest teatud distantsi, teadis ka tavapopulatsioon (kes ei tööta meditsiinivaldkonnas), kui vestluspartneritele öeldi selgesõnaliselt, et nad eelistavad olla veidi kaugemal, et mitte viia teist inimest patogeeniga kokku (ja ka ei tahtnud tervitades kätt ulatada). Neid ettevaatusabinõusid rakendati siiski ainult sümptomitega inimestega tegelemisel, sealhulgas haiglas. Näiteks gripihooajal ei peetud mittesümptomaatilisi patsiente või kolleege kunagi potentsiaalselt nakatunuks pelgalt seetõttu, et oli gripihooaeg ja seetõttu ei tehtud ilmse hingamisteede haiguse puudumisel profülaktilist distantseerumist. Viimastel aastatel on korduvalt olnud väga ägedaid gripihooaegu, mil haiglad olid ülerahvastatud ja patsiendid pidid koridorides lamama. Siis polnud enam võimalik distantsi hoida.

Distantsi hoidmine on mõistlik meede, kui teil või kellelgi, kellega soovite rääkida, esineb hingamisteede infektsioon, isegi kui see on tõenäoliselt lihtsalt külmetushaigus. Ebameeldiv on ka külmetus ja sa tahad säästa teisi või ennast (kui teisel inimesel on sümptomid), nii et hoiate distantsi. Juba umbes aasta on inimestel kästud hoida üksteisest distantsi, isegi kui kellelgi pole hingamisteede sümptomeid. Seda põhjendati SARS-CoV-2 viiruse asümptomaatilise või presümptomaatilise ülekandumise ajal nn märkamatult. Seda, et see risk tegelikkuses peaaegu ei mängi – erinevalt matemaatilisest modelleerimisest – on juba eespool A. osas selgitatud. Poliitikute 2020. aastal kehtestatud nõudel hoida 1,5-meetrist igakülgset distantsi pole ratsionaalset alust, sest kui üldse, siis on mõttekas ainult vahemaa. Piisad lendavad ette, kuid mitte küljele ja taha, nii et selle vahemaa nõudmisel ka küljele ja taha ei saa olla pistmist tilkade ülekandega. Kuid kui “aerosooli“ teooria oleks juba kaalul, ei piisa 1,5 m kaugusest. Tol ajal, 1998. aastal, ei olnud aerosoolide levik Saksamaal veel probleemiks. Võib-olla tundus poliitikutele lihtsam rääkida igakülgsest distantsist, kui piirata vahemaanõuet silmast silma suhtlemisega. Selle kohta saab teha vaid oletusi, sest poliitikat pole selgitatud. Sotsiaalse distantseerumise kohta väljaspool meditsiinilist patsiendihooldust ei ole teaduslikke uuringuid tehtud.

Kokkuvõtvalt võib öelda:

1. Kui ühel kahest inimesest on külmetussümptomeid, võib näost näkku kokkupuutest umbes 1,5 m (1–2 m) vahemaa hoidmist kirjeldada kui mõistlikku meedet. Teaduslikus mõttes pole see aga kindel, kuid on vaid tõendeid või seda võib nimetada usutavaks, et see on tõhus meede kaitsta end patogeeniga kokkupuute eest hingamisteede sekretsiooni tilkade kaudu, kui kontaktisikul on külmetusnähud. Igakülgsel distantsil pole aga mõtet end kaitsta, kui kontaktis oleval inimesel on külm.
2. Teaduslikud andmed ei toeta igakülgse distantsi või isegi umbes 1,5-meetrise (1–2-meetrise) vahemaa hoidmist, kui ühelgi kohalviibijatel pole külmetuse märke. See aga kahjustab tugevalt inimeste kooselu ja eelkõige muretut lastevahelist kontakti, ilma et sellest oleks nakkuskaitse seisukohalt nähtavat kasu.
3. Tihedad kontaktid, s.o alla 1,5 m (1-2 m) õpilaste vahel või õpetajate ja õpilaste või kolleegide vahel tööl jne ei kujuta endast ohtu isegi siis, kui ühel kahest kontaktist on külmetuse tunnused, sest selliste kontaktide kestus koolis või täiskasvanute seas kusagil avalikus kohas on tilkade edasikandumise toimumiseks liiga lühike. Seda näitavad ka leibkondades tehtud uuringud, kus vaatamata tihedale kooselule, kus on palju naha- ja limaskestakontakte, haigestuvad vaid mõned leibkonnaliikmed, kui neil on hingamisteede infektsioon.

Kokkuvõtlik vastus tõenditega seotud küsimustele

Ülaltoodud teaduskirjanduse ettekannete põhjal saab kohtu esitatud tõendusküsimustele vastata järgmiselt:

1. Kas erinevat tüüpi näomaskide kandmine võib vähendada (eriti) SARS-CoV-2 koroonaviirusega nakatumise ohtu? Eristada tuleks eelkõige lapsi ja täiskasvanuid üldiselt ning asümptomaatiliselt, eelsümptomaatiliselt ja sümptomitega inimesi.

Puuduvad tõendid selle kohta, et erinevat tüüpi näomaskid võivad üldse või isegi oluliselt vähendada SARS-CoV-2 nakatumise riski. See väide kehtib kõigi vanuserühmade inimeste kohta, sealhulgas lapsed ja noorukid, samuti asümptomaatilised, presümptomaatilised ja sümptomaatilised inimesed.

Vastupidi, tõenäolisem on, et maskide kandmisel sagedasem käe-näo kokkupuude suurendab haigustekitajaga kokkupuute või teiste inimeste kokkupuutumise ohtu.

3. Kas on olemas nakkusohtu, mida saaks näomaskide kandmisega (või muude meetmetega) vähendada?

Üldrahvastiku jaoks ei ole avalikes ega privaatsetes tingimustes nakatumise ohtu, mida saaks näomaskide (või muude meetmete) kandmisega vähendada.

4. Kas distantsijuhtimise reeglitest kinni pidades saab nakatumisohtu, eriti laste seas, vähendada?

Puuduvad tõendid selle kohta, et kaugusnõuete järgimine võib vähendada nakatumisohtu. See kehtib kõigi vanuserühmade inimeste, sealhulgas laste ja noorte kohta.

Retsensent lisas oma aruandele järgmise kirjanduse loetelu:

1. Robert-Koch-Institut (RKI). Mund-Nasen-Bedeckung im öffentlichen Raum als weitere Komponente zur Reduktion der Übertragungen von COVID-19. Epid Bull 2020; 19: 3-5 
2. Cheng KK, Lam TH, Leung CC. Wearing face masks in the community during the COVID-19 pandemic: altruism and solidarity. Lancet 2020; 395: DOI: DOI: 10.1016/S0140- 6736(20)30918-1, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30918-1/fulltext 
3. Deutsches Ärzteblatt. Masken: ‚Geringer Mehrwert‘ laut RKI nur bei richtigem Umgang, 28.04.2020. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/112349/Masken-Geringer-Mehrwert.laut-RKI-nur-bei-richtigem-Umgang 
4. Ganyani T et al. Estimating the generation interval for coronavirus disease (COVID-19) based on symptom onset data, March 2020. Eurosurveillance 2020; 25: 1-8; https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.17.2000257
5. Li R et al. Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV-2). Science 2020; 368: 489-493; https://doi.org/10.1126/science.abb3221
6. Robert-Koch-Institut (RKI). Abwägung der Dauer von Quarantäne und Isolierung bei COVID-19. Epid Bull 2020; 39; 3-11; https://doi.org/10.25646/7140
7. He et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nature Medicine 2020; 26: 672–675; https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5
8. Slifka MK und Lao L. Is presymptomatic spread a major contributor to COVID-19 transmission? Nature Medicine 2020; 26: 1531-1533; https://www.nature.com/articles/s41591-020-1046-6  
9. Du Z et al. Serial interval of COVID-19 among publicly reported confirmed cases. Emerging Infectious Diseases 2020; 26: 1341-1343; https://doi.org/10.3201/eid2606.200357
10. Wei WE et al.: Presymptomatic transmission of SARS-CoV-2 — Singapore, January 23– March 16, 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report 2020; 69: 411-415; https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e1.htm#
11. Buitrago-Garcia D et al. Occurrence and transmission potential of asymptomatic and presymptomatic SARS-CoV-2 infections: A living systematic review and meta-analysis. PLOS Medicine 2020; https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003346
12. Furukawa NW et al. Evidence supporting transmission of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 while presymptomatic or asymptomatic. Em Infect Dis 2020; 26: e1-e6; https://doi.org/10.3201/eid2607.20159 
13. Kampf, Günter: Corona-Maßnahmen – Nutzen, Risiken und Folgen. 2021. tredition, Hamburg (S. 120)
14. World Health Organization (WHO). Asymptomatic spread of coronavirus is ‘very rare’, WHO says. https://www.cnbc.com/2020/06/08/asymptomatic-coronavirus-patients-arent-spreading-new-infections-who-says.html
15. World Health Organization (WHO). WHO walks back comments on asymptomatic coronavirus spread, says much is still unknown. https://www.cnbc.com/2020/06/09/who-scrambles-to-clarify-comments-on-asymptomatic-coronavirus-spread-much-is-still-unknown.html
16.  Rothe et al. Transmission of 2019-n-CoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med 2020; 382: 970-971 (incl. Supplement); https://doi.org/10.1056/NEJMc2001468
17. Kupferschmidt K: Study claiming new coronavirus can be transmitted by people without symptoms was flawed; https://www.sciencemag.org/news/2020/02/paper-non-symptomatic-patient-transmitting-coronavirus-wrong#
18. RKI-Pressestelle. Stellungnahme des RKI zu Vorwürfen, Erkenntnisse zu asymptomatischer Übertragung ignoriert zu haben vom 03.07.2020. https://www.rki.de/DE/Content/Service/Presse/Zusammenfassung-2020-07-01.html
19. Böhmer MM et al. Investigation of a COVID-19 outbreak in Germany resulting from a single travel-associated primary case: a case series. Lancet Infect Dis 2020; 20: 920-928; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30314-5
20. Byambasuren O et al.: Estimating the extent of asymptomatic COVID-19 and its potential for community transmission: Systematic review and meta-analysis. Official Journal of the Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada (JAMMI); https://doi.org/10.3138/jammi-2020-0030
21. Cao S et al. Post-lockdown SARS-CoV-2 nucleic acid screening in nearly ten million residents of Wuhan, China. Nature Communications 2020; https://doi.org/10.1038/s41467-020-19802-w
22. Madewell ZJ et al. Household transmission of SARS-CoV-2 – A systematic review and meta-analysis. JAMA Network Open 2020; 3: e2031756; https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.31756
23. Johansson MA et al. SARS-CoV-2 transmission from people without COVID-19 symptoms. JAMA Network Open 2021; 4: e2035057; https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.35057
24. Qiu X et al. Defining the role of asymptomatic and pre-symptomatic SARS-CoV-2 transmission – a living systematic review. Clinical Microbiology and Infection 2021; https://doi.org/10.1016/j.cmi.2021.01.011
25. Marks M et al. Transmission of COVID-19 in 282 clusters in Catalonia, Spain: a cohort study. Lancet Infect Dis 2021; Lancet Infect Dis 2021; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30985-3 
26. Ng OT et al. SARS-CoV-2 seroprevalence and transmission risk factors among high-risk close contacts: a retrospective cohort study. Lancet Infect Dis 2020; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30833-1
27. Cornelissen L, André E. Understanding the drivers of transmission of SARS-CoV-2. Lancet Infect Dis 2021; https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00005-0
28. World Health Organization (WHO). WHO Information Notice for IVD Users 2020/05 – Nucleic acid testing (NAT) technologies that use polymerase chain reaction (PCR) for detection of SARS-CoV-2, 2020/5, Version 2, 13.01.2021
29. Beesoon S et al. Universal masking during COVID-19 pandemic: Can textile engineering help public health? Narrative review of the evidence. Preventive Medicine 2020; https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2020.106236
30. Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nature Med 2020; 1-20; https://doi.org/10.1038/s41591-020- 0843-2
31. World Health Organization (WHO). Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk an impact of epidemic and pandemic influenza. WHO 2019; file:///C:/Users/dell6410/Downloads/WHO-Text-2019.pdf
32. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Using face masks in the community – Reducing COVID-19 transmission from potentially asymptomatic or pre-symptomatic people through the use of face masks (8. April 2020). https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-use-face-masks-community.pdf
33. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Using face masks in the community: first update – Effectiveness in reducing transmission of COVID-19 (15. Februar 2021). https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-face-masks-community-first-update.pdf
34. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidance for Wearing Masks – Help Slow the Spread of COVID-19 (FAQ, Mai 2020: Version nicht mehr verfügbar) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html
35. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Scientific brief: Community use of cloth masks to control the spread of SARS-CoV-2 (20. November 2020). https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/masking-science-sars-cov2.html#print
36. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Part 1: Face masks, eye protection and person distancing: systematic review and meta-analysis (Preprint). https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2
37. Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 11, Art. No.: CD006207. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006207.pub5
38. Ioannidis JPA et al. Forecasting for COVID-19 has failed. Int J Forecast 2020; https://doi.org/10.1016/j.ijforecast.2020.08.004
39. Rancourt DG. Face masks, lies, damn lies, and public health officials: ‘A growing body of evidence’. Working Report, Research Gate; https://10.13140/RG.2.2.25042.58569
40. Brainard J, Jones N, Lake I et al. Community use of face masks and similar barriers to prevent respiratory illness such as COVID-19: a rapid scoping review. Euro Surveill 2020; 25: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.49.2000725
41. World Health Organization (WHO). Advice on the use of masks in the context of COVID-19 (5. Juni 2020) https://www.who.int/publications-detail/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak 
42. World Health Organization (WHO). Masks in the context of COVID-19 (Interim Guidance) (1. Dezember 2020). https://www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
43. Chu DK, Akl EA, Duda S et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 2020; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9 
44. Lau JTF et al. Probable secondary infections in households of SARS patients in Hong Kong. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 235-243; 
45. Wu J et al. Risk factors for SARS among persons without known contact with SARS patients, Beijing, China. Emerging Infectious Diseases 2004; 10: 210-216; https://doi.org/10.3201/eid1002.030730
46. Tuan PA et al. SARS transmission in Vietnam outside of the health-care setting. Epidemiology and Infection 2007; 135: 392-401; 
47. Ioannidis JPA. Infection fatality rate of COVID-19 inferred from seroprevalence data; https://www.who.int/bulletin/online_first/BLT.20.265892.pdf
48. World Health Organization (WHO). Advice on the use of masks for children in the community in the context of COVID-19. Annex to the Advice on the use of masks in the context of COVID-19 (21 August 2020); https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC_Masks-Children-2020.1
49. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (DGP). Stellungnahme der DGP zur Auswirkung von Mund-Nasenmasken auf den Eigen- und Fremdschutz bei aerogen übertragbaren Infektionen in der Bevölkerung. Pneumologie, 2020; https://doi.org/10.1055/a-1175-8578
50. Mitze T, Kosfeld R, Rode J et a. Face masks considerably reduce COVID-19 cases in Germany: a synthetic control method approach. IZA Institute of Labour Economics, IZA DP Nr. 13319, Juni 2020
51. Mitze T, Kosfeld R, Rode J et a. Face masks considerably reduce COVID-19 cases in Germany: a synthetic control method approach. CESifo Working Papers Nr. 8479, August 2020.
52. Mitze T, Kosfeld R, Rode J et a. Face masks considerably reduce COVID-19 cases in Germany. PNAS 2020; https://doi.org/10.1073/pnas.2015954117
53. Buchholz U, Buda S, Prahm K. Abrupter Rückgang der Raten an Atemwegserkrankungen in der deutschen Bevölkerung. Epid Bull 2020; 16: 7-9; https://edoc.rki.de/bitstream/handle/176904/6601.2/16_2020_2.Artikel.pdf?sequence=3&isAllowed=y;
54. an der Heiden M, Hamouda O. Schätzung der aktuellen Entwicklung der SARS-CoV-2- Epidemie in Deutschland – Nowcasting. Epid Bull 2020; 17: 10-16; https://edoc.rki.de/bitstream/handle/176904/6650.4/17_2020_2.Artikel.pdf?sequence=4&isAllowed=y
55. https://ourworldindata.org/coronavirus-data-explorer  
56. https://rationalground.com/mask-charts/
57. https://rationalground.com/more-mask-charts/
58. https://corona-transition.org/maskenpflicht-brachte-in-oesterreich-keinerlei-messbaren-nutzen
59. Zhang R, Li Y, Zhang AL et al. Identifying airborne transmission as the dominant route for the spread of COVID-19. www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.2009637117 60
60. https://reason.com/2020/06/22/prominent-researchers-say-a-widely-cited-study-on-wearing-masks-is-badly-flawed/
61. Kampf G. Protective effect of mandatory face masks in the public – relevant variables with likely impact on outcome were not considered; www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.2012415117
62. Hou YJ et al. SARS-CoV-2 reverse genetics reveals a variable infection gradient in the respiratory tract. Cell 2020; 182: 1-18; https://doi.org/10.1016/j.cell.2020.05.042 
63. Eikenberry SE, Mancuso M, Iboi E et al. To mask or not to mask: modelling the potential for face mask use by the general public to curtail the COVID-19 epidemic. Infect Dis Modelling 2020; 9: 293-308
64. Sunstein CR. Gesetze der Angst – Jenseits des Vorsorgeprinzips. Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 2007
65. EU-Kommission. Anwendbarkeit des Vorsorgeprinzips. Brüssel, 02.02.2000; https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:52000DC0001&from=DE 
66. Chan JFW, Yuan S, Zhang AJ et al. Surgical mask partition reduces the risk of non-contact transmission in a golden Syrian hamster model for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Clin Infect Dis 2020 May 30; https://doi.org/10.1093/cid/ciaa644
67.  van der Sande M, Teunis P, Sabel R Professional and home-made face masks reduce exposure to respiratory infections among the general population. PLoS One 2008; 3: e2618
68. Davies A, Thompson K-A, Giri K, Kafatos G, Walker J, Bennett A Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic? Disaster Med Public Health Prep 2013; 7: 413-418
69. Esposito, S. et al.: Universal use of face masks for success against COVID-19: evidence and implications for prevention policies. Leserbrief. European Respiratory Journal, 2020; https://doi.org/10.1183/13993003.01260-2020
70. Stutt ROJH et al.: A modelling framework to assess the likely effectiveness of facemasks in combination with ‘lock-down’ in managing the COVID-19 pandemic. Proc R Soc A 2020; 476 https://doi.org/101098/rspa/2020.0376
71. Worby CL, Chang H-H. Face mask use in the general population and optimal resource allocation during the COVID-19 pandemic. Nature Communications 2020; https://doi.org/10.1038/s41467-020-17922-x
72. Howard J et a.: Face masks against COVID-19: an evidence review. PNAS 2021; 118: https://doi.org/10.1073/pnas.2014564118
73.  Zamir M et al.: Non pharmaceutical interventions for optimal control of COVID-19. Computer Methods and Programs in Biomedicine 2020; 196. https://doi.org/10.1016/j.cmpb.2020.105642
74. Prather KA et al. Reducing transmission of SARS-CoV-2 – Masks and testing are necessary to combat asymptomatic spread in aerosols and droplets. Science 2020; 368: 1422-1424; https://doi.org/10.1126/science.abc6197
75. Matuschek C et al. Face masks: benefits and risks during the COVID-19 crisis. Eur J Med Res 2020; 25: 32; https://doi.org/10.1186/s40001-020-00430-5
76. Wong SH et al.: COVID-19 and public interest in face mask use (Correspondence). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; 202: 453-454. https://doi.org/10.1164/rccm.202004-1188LE
77. Chernozhukov V et al.: Causal impact of masks, policies, behavior on early covid-19 pandemic in the U.S. Journal of Econometrics, 2020; https://doi.org/10.1016/j.jeconom.2020.09.003  
78. Lyu W, Wehby GL: Community use of face masks and COVID-19: Evidence from a natural experiment of state mandates in the US. Health Affairs 2020; 39. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2020.00818
79. Leffler CT et al.: Association of country-wide coronavirus mortality with demographics, testing, lockdowns, and public wearing of masks. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 2020; https://doi.org/10.4269/ajtmh.20-101 
80. Aravindakshan A et al.: Mask-wearing during the COVID-19 pandemic (Preprint). https://doi.org/10.1101/2020.09.11.20192971
81. Matzinger P, Skinner J. Strong impact of closing schools, closing bars and wearing masks during the COVID-19 pandemic: results from a simple and revealing analysis (Preprint). https://doi.org/10.1101/2020.09.26.20202457
82. Pozo-Martin et al. Rapid Review der Wirksamkeit nicht-pharmazeutischer Interventionen bei der Kontrolle der COVID-19-Pandemie. https://www.rki.de/SiteGlobals/Forms/Suche/serviceSucheForm.html?nn=2375194&resourceId=2390936&input_=2375194&pageLocale=de&searchEngineQueryString=pozomartin++et+al&submit.x=0&submit.y=0 und https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Projekte_RKI/Rapid-Review-NPIs.pdf?__blob=publicationFile 
83. Pozo-Martin et al. Auswirkungen der Maßnahmen zum Infektionsschutz auf das Wachstum der COVID-19-Epidemie: Mitgliedsstaaten der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD), Januar – Juli 2020. https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Projekte_RKI/impact-control-measures-oecd-summary.pdf?__blob=publicationFile und https://www.rki.de/SiteGlobals/Forms/Suche/serviceSucheForm.html?nn=2375194&resourceId=2390936&input_=2375194&pageLocale=de&searchEngineQueryString=pozo-martin++et+al&submit.x=0&submit.y=0 
84. Karaivanov A et al.: Face Masks, Public Policies and Slowing the Spread of COVID-19: Evidence from Canada (Preprint); https://doi.org/10.1101/2020.09.24.20201178 
85. Czypionka T et al. Masks and face coverings for the lay public: a narrative update. Ann Intern Med https://doi.org/10.7326/M20-6625 
86. Agarwal N et al. Facemasks for prevention of viral respiratory infections in community settings: A systematic review and meta-analysis. Indian Journal of Public Health 2020; https://doi.org/10.4103/ijph.IJPH_470_20
87. Xiao J et al. Nonpharmaceutical measures for pandemic influenza in nonhealthcare settings – personal protective and environmental measures. Emerging Infectious Diseases 2020; 26: 967-975; https://doi.org/10.3201/eid2605.190994
88. Chou R et al. Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings – a living rapid review. Annals of Internal Medicine 2020; https://doi.org/10.7326/M20-3213
89. Chou R et al. Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings – update alert. Annals of Internal Medicine 2020; https://doi.org/10.7326/L20-0948
90. Chou R et al. Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings – update alert 2. Annals of Internal Medicine 2020; https://doi.org/10.7326/L20-1067
91. Chou R et al. Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings – update alert 3. Annals of Internal Medicine 2020; https://doi.org/10.7326/L20-1292
92. Chou R et al. Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings – update alert 4. Annals of Internal Medicine 2020; https://doi.org/10.7326/L20-1429
93. Chou R et al. Masks for prevention of respiratory virus infections, including SARS-CoV-2, in health care and community settings – update alert 5. Annals of Internal Medicine 2021; https://doi.org/10.7326/L21-011 
94. Dugré N et al. Masks for prevention of viral respiratory infections among health care workers and the public – PEER umbrella systematic review. Canadian Family Physician 2020; 66: 509-517
95. Brauner JM et al.: The effectiveness of eight nonpharmaceutical interventions against COVID-19 in 41 countries (Preprint); https://doi.org/10.1101/2020.05.28.20116129
96. Brauner JM et al.: Inferring the effectiveness of government interventions against COVID-19 in 41 countries. Science 2020; https://doi.org/10.1126/schience.abd9338
97. Bundgaard H et al. Effectiveness of adding a mask recommendation to other public health measures to prevent SARS-CoV-2 infection in Danish mask wearers. Annals of Internal Medicine 2020; https://doi.org/10.7326/M20-6817
98. Deutsche Bahn (DB), Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt (DLR). Luftqualität in Schienenfahrzeugen (LUQAS) – Untersuchungen zur Ausbreitungswahrscheinlichkeit von Aerosolen im Fahrgastraum von Schienenfahrzeugen. https://www.dlr.de/content/de/downloads/2020/kurzfassung-abschlussbericht-luqas.pdf
99. Saunders-Hastings P et al. Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis. Epidemics 2017; 20: 1- 20; http://dx.doi.org/10.1016/j.epidem.2017.04.003
100. Barz H. Masken im Schulalltag – Wegezoll für die ‚neue Normalität‘. Gastbeitrag vom 06.09.2020; https://www.cicero.de/kultur/corona-masken-schule-evidenz-studien
101. DGPI, bvkj, DGKJ, GPP und SGKJ. Stellungnahme zur Verwendung von Masken bei Kindern zur Verhinderung der Infektion mit SARS-CoV-2 (Stand: 12.11.2020). https://dgpi.de/covid19-masken-stand-10-11-2020/
102. Veit M. ‚Offener Brief‘ vom 17.11.2020 an DGPI, bvkj, DGKJ, GPP und SGKJ zur Stellungnahme zur Verwendung von Masken bei Kindern zur Verhinderung der Infektion mit SARS-CoV-2 (Stand: 12.11.2020). E-Mail als PDF-Datei.
103. Veit M. Hauptsache Maske !?. Deutsche Apotheker Zeitung online. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2020/daz-33-2020/hauptsache-maske
104. Schwarz S et al. Corona children studies “Co-Ki”: First results of a Germany-wide registry on mouth and nose covering (mask) in children. Preprint. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-124394/v1
105. AWMF. S3-Leitlinie: Maßnahmen zur Prävention und Kontrolle der SARS-CoV-2- Übertragung in Schulen (Lebende Leitlinie); AWMR-Registernummer: 027-076, Version 1, 01.02.2021
106. Fikenzer S et al. Effects of surgical and FFP2/N95 face maska on cardiopulmonary exercise capacity. Clinical research in Cardiology 2020; https://doi.orf/10.1007/s00392-020-01704-y 
107. Prousa D. Studie zu psychologischen und psychovegetativen Beschwerden durch die aktuellen Mund-Nasenschutz-Verordnungen in Deutschland (Stand Juni/Juli 2020). Preprint. http://dx.doi.org/10.23668/psycharchives.3135
108. Burgess A, Horii M. Risk, ritual and health responsibilisation: Japan’s ‘safety blanket’ of surgical face mask-wearing. Sociology of Health & Illness 2012; 34: 1184-1198; https://doi.com/10.1111/j.1467-9566.2012.01466.x
109. https://orf.at/stories/3174732/
110. https://www.bundesregierung.de/breg-de/themen/coronavirus/die-aha-regeln-im-neuen-alltag-1758514
111. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Hinweise des BfArM zur Verwendung von Mund-Nasen-Bedeckungen, medizinischen Gesichtsmasken sowie 106 partikelfiltrierenden Halbmasken (FFP-Masken). https://www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Medizinprodukte/DE/schutzmask en.html
112. Alonso WJ, Nascimento FC, Shapiro J et al. Facing ubiquitous viruses: when handwashing is not enough (Correspondence). Clin Infect Dis 2013; 56: 617
113. Gwaltney M, Moskalsky PB, Hendley JO. Hand-to-hand transmission of rhinovirus colds. Ann Int Med 1978; 88: 463-467
114. Hall CB, Douglas RG Jr., Geiman JM. Possible transmission by fomites of respiratory syncytial virus. J Infect Dis 1980; 141: 98-102
115. Hall CB. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: The ‘cold war’ has not ended. Clin Infect Dis 2000; 31: 590-596
116. World Health Organization (WHO). Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions (05.07.2020); https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/transmission-of-sars-cov-2-implications-for-infection-prevention-precautions
117. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Transmission of COVID-19. https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/latest-evidence/transmission
118. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). SARS-CoV-2 and potential airborne transmission. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/more/scientific-brief-sars-cov-2.html#print
119. Robert-Koch-Institut (RKI). Epidemiologischer Steckbrief zu SARS-CoV-2 und COVID-19 (Update vom 25.01.2021) https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Steckbrief.html;jsessionid=9239C340793F6DB445372E5159462370.internet121?nn=13490888#doc13776792bodyText2  
120. Thomas RJ. Particle size and pathogenicity in the respiratory tract. Virulence 2013; 4: 847-858; https://dx.doi.org/10.4161/viru.27172
121. Xie X et al. How far droplets can move in indoor environments – revisiting the Wells evaporation-falling curve. Indoor Air 2007; 17:211-225; https://doi.org/10.1111/j.1600- 0668.2007.00469.x
122. de Gabory L et al. The influenza virus, SARS-CoV-2, and the airways: clarification for the otolaryngologist. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases. 2020; 137: 291-296; https://doi.org/10.1016/j.anorl.2020.05.015
123. Tellier R. Aerosol transmission of influenza A virus: a review of new studies. J R Soc Interface 2009; 6: S783-790; https://doi.org/10.1098/rsif.2009.0302.focus
124. Scheuch G. Breathing is enough: for the spread of influenza virus and SARS-CoV-2 by breathing only. Journal of Aerosol Medicine and Pulmonary Drug Delivery 2020; 33: 230-234; https://doi.org/10.1089/jamp.2020.1616
125. Seto WH. Airborne transmission and precautions: facts and myths. Journal of Hospital Infection 2015; 89: 225-228; https://doi.org/10.1016/j.jhin.2014.11.005
126. Tellier R et al. Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary. BMC Infectious Diseases 2019; 19: 101-108; https://doi.org/10.1186/s12879-019-3707-y
127. Gralton J et al. The role of particle size in aerosolized pathogen transmission. A review. J Hosp Infect 2011; 62: 1-13; https://doi.org/10.1016/j.inf.2010.11.010 128
128. Tang JW. The effect of environmental parameters on the survival of airborne infectious agents. J R Soc Interface 2009; 6: S737-746; https://doi.org/10.1098/rsif.2009.0227.focus107
129. Stadnytskyi V et al. The airborne lifetime of small speech droplets and their potential importance in SARS-CoV-2 transmission. PNAS 2020; 117: 11875-11877; https://doi.org/10.1073/pnas.2006874117
130. Popa A et al. Science Translational Medicine (2020); https://doi.org/10.1126/scitranslmed.abe2555
131. Klompas M et al. Airborne Transmission of SARS-CoV-2: Theoretical considerations and available evidence. Journal of the American Medical Association (JAMA). 2020;324(5): 441-442; https://doi.org/10.1001/jama.2020.12458
132. Günther T et al.: Investigation of a superspreading event preceding the largest meat processing plant-related SARS-Coronavirus-2 outbreak in Germany; https://ssrn.com/abstract=3654517
133. Lu J et al.: COVID-19 outbreak associated with air conditioning in restaurant, Guengzhou, China, 2020. Emerging Infectious Diseases 2020; 26: 1628-1631; https://doi.org/10.3201/eid2607.200764
134. Miller SL et al.: Transmission of SARS-CoV-2 by inhalation of respiratory aerosol in the Skagit Valley chorale superspreading event. Indoor Air 2020; https://doi.org/10.1111/ina.12751
135. Hamner L et al. High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice – Skagit County, Washington, March 2020. Morbidity and Mortality Weekly Report 2020; 69: 606-610; https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6919e6.htm
136. Ho K-F, Lin L-Y, Wenig S-P, Chuang K-J: Medical mask versus cotton mask for preventing respiratory droplet transmission in micro environments. Science of the Total Environment 2020; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0048969720330278
137. Asadi S et al. Efficacy of face masks and face coverings in controlling outward aerosol particle emission from expiratory activities. Nature Research 2020; https://doi.org/10.1038/s41598-020-72798-7
138. Ueki H et al. Effectiveness of face masks in preventing airborne transmission of SARS-CoV-2. Clinical Science and Epidemiology 2020; https://doi.org/10.1128/mSphere.00637-20
139. Gandhi M, Rutherford GW. Facial masking for Covid-19 — potential for ‘variolation’ as we await a vaccine. NEJM 2020; 383: e101; https://doi.org/10.1056/NEJMp2026913
140. Fangerau H, Labisch A. Pest und Corona – Pandemien in Geschichte, Gegenwart und Zukunft. Herder Freiburg – Basel – Wien 2020, S. 70
141. Seyringer K. EU-Behörde facht Diskussion um FFP2-Maske an, 04.02.2021; https://www.tips.at/nachrichten/linz/land-leute/526490-eu-behoerde-facht-diskussion-um-ffp2-maske-an
142. Meers P et al. Infection control in healthcare. 2. Auflage, 1997, Stanley Thornes Publishers Ltd., Cheltenham
143. Murken AH: ‚Vom Armenhospital zum Großklinikum – Die Geschichte des Krankenhauses vom 18. Jahrhundert bis zur Gegenwart‘, DuMont Buchverlag Köln, 1988
144. Gesellschaft für Virologie (GfV). Stellungnahme der Ad-hoc-Kommission SARS-CoV-2 der Gesellschaft für Virologie: SARS-CoV-2-Präventionsmaßnahmen bei Schulbeginn nach den Sommerferien, 06.08.2020; https://www.g-f-w.org/node/1326
145. Christian Drosten. NDR-Podcast Nr. 40 vom 12.05.2020; https://www.ndr.de/nachrichten/info/Coronavirus-Update-Die-Podcast-Folgen-als-Skript,podcastcoronavirus102.html108
146. Christian Drosten. NDR-Podcast Nr. 54 vom 01.09.2020; https://www.ndr.de/nachrichten/info/Coronavirus-Update-Die-Podcast-Folgen-als-Skript,podcastcoronavirus102.html
147. Bayerische Landeszahnärztekammer (BLZK). Info Mundgesundheit der Bayerischen Landeszahnärztekammer, 30. November 2020. Broschüre ‚Mundgeruch?‘ https://www.blzk.de/blzk/site.nsf/id/li_im_mundgeruch_maske.html?OpenDocument&Click= 
148.  https://www.thepioneer.de/originals/steingarts-morning-briefing/podcasts/ansteckung-im-aussenbereich-nahezu-ausgeschlossen
149. Horii M. Why do the Japanese wear masks? Electronic journal of contemporary japanese studies, 2014; https://www.japanesestudies.org.uk/ejcjs/vol14/iss2/horii.html
150.  https://www.japandigest.de/aktuelles/kolumne/mundschutz-in-japan 

IX. Aruanne: prof dr. Christof Kuhbandner

Prof dr. Christof Kuhbandner on psühholoogiaprofessor, Regensburgi ülikooli hariduspsühholoogia õppetooli juhataja ning teaduslike meetodite ja diagnostika valdkonna ekspert.[]

Ekspert esitas oma aruande, mis on siin täielikult lisatud, järgmiselt:

Järgnevalt tahaksin psühholoogiaprofessorina, Regensburgi ülikooli hariduspsühholoogia õppetooli juhatajana ning teaduslike meetodite ja diagnostika valdkonna eksperdina esitada oma professionaalse hinnangu tõstatatud küsimustele. Käsitlen üksikuid küsimusi ja kirjeldan teaduse hetkeseisu, viidates aluseks olevatele teaduslikele allikatele.

1. Kas erinevat tüüpi näomaskide kandmine võib vähendada (eelkõige) SARS-CoV-2 koroonaviirusega nakatumise ohtu? Eristada tuleks eelkõige lapsi ja täiskasvanuid üldiselt ning asümptomaatiliselt, eelsümptomaatiliselt ja sümptomitega inimesi.

Sellele küsimusele vastamiseks esitatakse hindamisskeem erinevate metodoloogiliste lähenemistega uuringute tõendusmaterjalide kvaliteedi klassifitseerimiseks. Seejärel käsitleme Robert Kochi Instituudi (RKI) soovitusi koolides võetavate meetmete kohta, soovitusi S3 juhistes „SARS-CoV-2 leviku ennetamise ja kontrolli meetmed koolides” ning WHO soovitusi maskide kandmise kohta eelkõige ja nende soovituste aluseks olevad teaduslikud uuringud. Järgmisena tehakse kokkuvõte kvaliteetsete uuringute hetkeseisust tõenduspõhisest vaatenurgast. Eelkõige räägitakse maski kandvate laste eripäradest. Selle põhjal näidatakse, kuivõrd saab nakatumisohtu vähendada koolides maskide kandmisega. Lõpetuseks soovime praeguste olude tõttu juhtida tähelepanu laste SARS-CoV-2 positiivsete testitulemuste täheldatud suurenemisele ja viiruse variandi B.1.1.7 olulisusele.

Hindamisskeem uuringute põhjal saadud tõendite kvaliteedi klassifitseerimiseks

Maskide mõju uurimisel võib uurimistöös leida erinevaid metoodilisi lähenemisi. Paljud uuringud on nn vaatlusuuringud, kus näiteks küsitakse inimestelt, kas nad kannavad igapäevaelus maske või mitte, ning võrreldakse nakatumise määra. Metoodiline probleem seisneb, sellistest uuringutest ei saa järeldada, et maskil on põhjuslik mõju, sest maski kandvad inimesed võivad käituda hügieeniliselt erinevalt. Näiteks on väga tõenäoline, et maski kandvad inimesed pesevad ka käsi sagedamini, nii et täheldatav efekt võib tuleneda maski asemel sagedamini kätepesust.

Samuti on uuringuid, kus laboris uuritakse maski filtriefekti. Seda tüüpi uuringute probleem seisneb selles, et selliste laboratoorsete katsetulemuste põhjal ei saa teha järeldusi viiruse leviku kohta päriselus. Põhjus on selles, et sellistes uuringutes testitakse eksperimentaalselt ainult ühte ülekandeteed. Reaalses elus on aga ka teisi levikuteid, mille puhul maski kandmine võib avaldada negatiivset mõju, nii et maskidel võib olla isegi negatiivne mõju viiruse levikule, kuigi on tõestatud positiivne mõju levikule õhuvoolu kaudu eksperimentaalselt. Näiteks näitavad uuringud, et kuigi maskid vähendavad viiruskoormust väljahingatavas õhus, koguneb maski välispinnale rohkem viirusi [1]. 

See tähendab, et maski kasutades vähendatakse õhu kaudu levikut, kuid maski kätega puudutamise kaudu leviku teed suurendatakse. Rakendusuuringute vaatenurgast on laboris ühe levikutee uurimise põhjal järelduste tegemine viiruse leviku kohta päriselus üldtuntud eksitus, sest praktikas loeb kõigi levikuteede koostoime.

Lõpuks on uuringuid, mis püüavad hinnata maskinõuete kehtestamise mõju viiruse leviku modelleerimise põhjal elanikkonnas. Modelleerimisuuringute tulemus sõltub aga põhimõtteliselt mudelisse sisseehitatud parameetritest. Näiteks eiratakse paljudes modelleerimistöödes tõsiasja, et viiruse levikut mõjutavad tugevalt hooajalised mõjud, mida võib siis valesti seostada ettenähtud meetmete mõjuga [2]. Lisaks ei saa mõningaid parameetreid hinnata empiiriliste andmete põhjal, vaid need tuleb kindlaks määrata teatud teoreetiliste eeldustega. Näiteks aeg nakatumise ja testitulemustest tervishoiuosakonnale teatamise vahel on inimestel erinev, mis ei kajastu adekvaatselt mitmes modelleerimisuuringus [3]

Selleks, et tõeliselt teaduslikult uurida maski kandmise mõju, tegelikult on vajalikud uuringud, mille käigus jaotatakse inimesed igapäevaelus juhuslikult maskiga või ilma maskita gruppi ning mõlemas rühmas jälgitakse nakatumisprotsessi pikema aja jooksul (niinimetatud randomiseeritud kontrollitud uuringud), mida võib pidada efektiivsusuuringute kuldstandardiks.

RKI soovitused meetmete kohta koolisektoris

12. oktoobril avaldas RKI soovituse ennetusmeetmeteks koolides (Empfehlung zu Präventionsmaßnahmen in Schulen) [4]. Soovitatav on kanda igapäevaseid maske, kui minimaalset 1,5 m vahemaad ei suudeta hoida. Olenevalt esinemissagedusest ja klassitasemest on soovitatav kanda maske mitte ainult kooliterritooriumil, vaid ka tundides, algkoolides alates 7-päevasest esinemissagedusest 50 rahvaarv 100 000 kohta ja keskkoolides alates 7-päevasest, esinemissagedus elanikkonnas päevas 35 elaniku 100 000 kohta.

Tõenduspõhisest vaatenurgast tuleb negatiivselt märkida, et need RKI soovitused ei viita ühelegi uuringule maski kandmise tõhususe kohta. Vastav artikkel ütleb lihtsalt – viitamata ühelegi toetavale empiirilisele uuringule (lk 3):

„Tunnustatud nakkuskaitsemeetmed on tõhusad ka lastel ja noorukitel, neid saab hõlpsasti rakendada vähemalt vanemate laste puhul ja need on pandeemiaga toimetuleku oluliseks komponendiks.“

Samuti on selgesõnaliselt välja toodud, et need soovitused eirasid täielikult võimalikku kahju, mida laste maski kandmine võib põhjustada. RKI kirjutab vastavas artiklis selgesõnaliselt (lk 4):

„Psühhosotsiaalsed ja muud aspektid, nagu häbimärgistamise vältimine, ei ole selle soovituse osa, keskendutakse infektsioonide ennetamisele.“

Tõenduspõhise meditsiini vaatenurgast, kus nii meetme kasu kui ka kulusid tuleb olemasolevate empiiriliste uuringute taustal kaaluda, võib selle RKI töö koolide ennetusmeetmete soovituste kohta liigitada küsitavaks: maski kandmise kasulikkust lastel ei ole empiirilised uuringud tõestanud ning soovituste koostamisel eirati võimalikke kahjustusi isegi sõnaselgelt.

Järgneb…