LISA 2. – Weimari ringkonnakohus, 8. aprilli 2021. aasta otsus 9 F 148.21. Tõlge, lk 20-163 kohta, 16.10.2024 3.osa

1. b) Väljaanded „kontramaskid“

Allpool on esitatud 7 väljaannet, mis ei ole tõestanud maskide positiivset mõju avalikus kohas, isegi kui mõned neist soovitavad lõpuks maske kasutada (jällegi nende esitamise või esitamise kronoloogilises järjekorras, sõltuvalt väljaandes olevast teabest).

1. Süstemaatiline ülevaade (esitatud mais 2020) [86]: hinnati 9 randomiseeritud kontrollitud uuringut, mis viidi läbi väljaspool meditsiiniasutusi (leibkonnad, õpilaskodud). Maskid ei osutunud tõhusaks ainsa meetmena gripilaadsete haiguste (ILI) ennetamiseks. Neist kuues uuringus võrreldi 3 rühma: (1) ainult kätehügieen, (2) maskid ja kätehügieen ning (3) sekkumiseta. ILI märkimisväärne vähenemine leiti ainult maskide kasutamisel koos kätehügieeniga, kuid mitte ainult maskidega. Autorid aga märgivad, et maskide täpne kaitse peale muude meetmete, näiteks kätehügieeni, jääb ebaselgeks.
2. Süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga (WHO tellitud ja rahastatud 2019. aastal, avaldatud 2020. aasta mais) [87]: töö eesmärk oli valmistuda juhendi väljatöötamiseks nn mittefarmatseutiliste sekkumiste kasutamiseks meditsiinis elanikkonna pandeemilise gripi tõttu. Selles hinnati 10 randomiseeritud kontrollitud maskide uuringut, et teha kindlaks nende mõju laboratoorselt kinnitatud gripiinfektsioonide edasikandumisele. Puuduvad tõendid maskide tõhususe kohta gripi leviku vähendamisel, ei siis, kui nakatunud inimesed kandsid neid kontaktide kaitsmiseks (väliskaitse) ega ka siis, kui mittenakatunud inimesed kasutasid neid enda kaitsmiseks. Samuti autorid märgivad, et maskide õige kasutamine on hädavajalik, sest vastasel juhul võib nakatumise oht suureneda.
3. „Living Rapid Review” (esimene osa avaldati juunis 2020) [88]: seejärel avaldati kokku viis värskendust (viimati 2021. aasta märtsis) [89–93]. Selle pidevalt uueneva ülevaate eesmärk on testida maskide tõhusust hingamisteede viirusnakkuste, sealhulgas SARS-CoV-2, vähendamisel ühelt poolt meditsiiniasutustes ja teisest küljest elanikkonnas. Seni ei ole tõendeid maskide tõhususe kohta väljaspool meditsiinivaldkonda.
4. „Umbrella Review” (avaldatud juulis 2020) [94]: selles töös hinnati kõiki olemasolevaid randomiseeritud kontrollitud uuringute süstemaatilisi ülevaateid koos (tavalistes süstemaatilistes ülevaadetes hinnatakse siiski esialgseid uuringuid). Uuringu teemaks oli maskide kasutamine hingamisteede infektsioonide eest kaitsmiseks meditsiinitöötajate ja elanikkonna seas avalikus kohas. Puudusid tõendid selle kohta, et maskid oleksid teiste kaitseks, ja oli võimalik ainult nende kandjate endi nakatumisohu vähenemine (enesekaitse).
5. Matemaatiline hinnang (eeltrükk, esitatud oktoobris 2020) [95]: 41 riigis testiti kaheksa erineva nn mittefarmatseutilise meetme (lisaks maskide kandmisele, nt kogunemiste piiramine, kaupluste sulgemine, koolide sulgemine) mõju vähendamisele. Uuriti R-väärtust. Siiski ilmnes, et maskide kaasamine hindamisse (koos teiste meetmetega) ei toonud kaasa R-väärtuse edasist vähenemist, mis tähendab, et maskidel pole mõju.

Uuring avaldati ajakirjas Science 2020. aasta detsembris, kuid pärast seda pole maskide hindamine enam saadaval [96]. Artiklis seda ei selgitata. Nii et kui te ei ole eeltrükki lugenud, te ei märka, et esimesena loetletud mõõt on lõplikust väljaandest puudu. Lõpetuseks mainitakse vaid seda, maskide mõju avalikus ruumis on raske hinnata, sest muud kasutusele võetud meetmed tähendasid, et avalik elu oli piiratud. Eeltrükk ütles maskide kohta [95]:

‘Mandating mask-wearing in various public spaces had no clear effect, on average, in the countries we studied. This does not rule out mask-wearing mandates having a larger effect in other contexts. In our data, mask-wearing was only mandated when other NPIs had already reduced public interactions. When most transmission occurs in private spaces, wearing masks in public is expected to be less effective. This might explain why a larger effect was found in studies that included China and South Korea, where mask-wearing was introduced earlier. While there is an emerging body of literature indicating that mask-wearing can be effective in reducing transmission, the bulk of evidence comes from healthcare settings. In non-healthcare settings, risk compensation may play a larger role, potentially reducing effectiveness. While our results cast doubt on reports that mask wearing is the main determinant shaping a country’s epidemic, the policy still seems promising given all available evidence, due to its comparatively low economic and social costs. Its effectiveness may have increased as other NPIs have been lifted and public interactions have recommenced.’

[„Maski kandmise kohustuslikkus erinevates avalikes kohtades ei avaldanud meie uuritud riikides keskmiselt selget mõju. See ei välista maskikandmise mandaatidel suuremat mõju muus kontekstis. Meie andmetel oli maskide kandmine kohustuslik ainult siis, kui teised mittetulundusühingud olid juba avalikku suhtlust vähendanud. Kui enamik levikuid toimub eraruumides, avalikes kohtades on maskide kandmine eeldatavasti vähem tõhus. See võib selgitada, miks Hiina ja Lõuna-Koreaga hõlmatud uuringutes leiti suurem efekt, kus maskide kandmine võeti kasutusele varem. Kuigi ilmub palju kirjandust, mis viitab sellele, et maski kandmine võib nakkuse levikut tõhusalt vähendada, pärineb suurem osa tõenditest tervishoiuasutustest. Tervishoiuga mitteseotud olukordades võib riskikompenseerimisel olla suurem roll, mis võib tõhusust vähendada. Kuigi meie tulemused seavad kahtluse alla teated, et maski kandmine on riigi epideemiat kujundav peamine tegur, tundub poliitika siiski paljulubav, arvestades kõiki olemasolevaid tõendeid, kuna selle majanduslikud ja sotsiaalsed kulud on suhteliselt madalad. Selle tõhusus võib olla suurenenud, kuna teised mittetulundusühingud on tühistatud ja avalik suhtlus on uuesti alanud.“ – toim.]

1. Randomiseeritud kontrollitud uuring (viidud läbivalt aprillis ja mais, avaldatud novembris 2020) [97]: Taanis uuriti selles uuringus, kas lisaks muudele teadaolevatele kaitsemeetmetele (säilitades oma kodust) on soovitatav kanda kirurgilist maski iga kord, kui kodust lahkute jne). Uuringu ajal oli maskide kandmine avalikus kohas Taanis haruldane ja seda ei soovitatud avalikult. Uuringus said kõik osaleda, kes ei pidanud tööl maske kandma ning pidid vähemalt kolmeks tunniks päevas kodust välja ja inimeste sekka minema. Randomiseerimise teel määrati maskirühma kokku 3030 uuringus osalejat ja kontrollrühma 2994 osalejat. SARS-CoV-2 nakkuse saab tuvastada antikehade tuvastamise, PCR-testi või haigla diagnoosimise teel. Maskide rühmas tuvastati uue koroonaviiruse nakkus 42 osalejal (1,8%), kontrollrühmas 53 osalejal (2,1%), seega oli erinevus väike, 0,3% (ja mitte statistiliselt oluline). Uuring oli suunatud enesekaitsele ja seetõttu ei olnud see erinevalt Saksamaal kuni 2021. aasta jaanuarini kehtinud maskinõudest suunatud teiste kaitsmisele, mistõttu ei saa see uuring aidata vastata küsimusele, kas tervetel inimestel peaks maske kandma, mida peetakse kolmanda osapoole kaitse mõjuks, st kas võib kaitsta teisi inimesi kokkupuute eest patogeenidega. Ent samavõrra ei sobi uuring ka enesekaitse toetamiseks läbi meditsiinimaskide, millele Saksamaa poliitikud on alates jaanuarist uute variantide (“mutandid“) tõttu samuti toetunud. Sellel otsusel puudub ka teaduslik alus, et sellest ajast alates tuleb ostlemisel ja ühistranspordis kasutada kirurgilisi või FFP2 maske (Baierimaal ainult FFP2).
2. Eksperimentaalne uuring (avaldatud 2020. aasta detsembris) [98]: projekti ‚Õhukvaliteet raudteesõidukites‘ (‚Luftqualität in Schienenfahrzeugen‘) viisid koroonapandeemia tõttu läbi Deutsche Bahn AG (DB) ja Saksa Lennunduskeskus (DLR). Katseprotseduur seisvas katseautos (tüüp ICE 2) oli mõeldud osakeste levimisteede määramiseks aerosooliosakeste järjekorras (simuleeriti CO2 vabanemisega märgistusgaasina või tehissüljeosakeste läbimõõduga umbes 3 – 4 µm allikas rongivagunites istuva inimese pea kõrgusel). Mõõtmised viidi läbi ilma ja (kirurgilise) maskiga. Tulemus (isegi) ilma maskita oli see, et levik toimub otse ja otse allikas. Kogu vagunis ei levinud ega kaudselt ventilatsioonisüsteemi kaudu. Huvitav on (1) tulemus, et otse patogeeni allika vastas oleva laua taga istuv reisija (s.o lähikontakt umbes 1–2 m kaugusel) puutub kokku vaid 0,2% inimeselt vabanenud osakestega. Seevastu ainult 0,01% saabus istmetele nende ees ja kõrval teisel pool vahekäiku. Teisisõnu: isegi otse vastas istuval inimesel pole praktiliselt mingit ohtu sattuda kokkupuutesse vabanenud patogeeniga. Teine oluline punkt, et (2) ventilatsioonisüsteem töötab väga suure õhuvahetuskiirusega ja ka suure värske õhu osakaaluga, nii et kogu vagunis olev õhk vahetub kord viie (5) minuti jooksul (st 12 õhuvahetust tunnis). See omakorda tähendab, et õhust tingitud pideva lahjenduse tõttu ei saanud reisijad patogeenidega kokku puutuda, samuti seetõttu, kokkupuuteaeg on osakeste levimiseks liiga lühike, nagu tulemused näitavad, et patogeeni allikast pärinev infektsioon, kui tegemist on nakkavate osakestega.

DB ja DLR oleksid pidanud oma tulemustest (mis on ICE 1/2 sõidukipargi jaoks väga head, kuid mida saab hõlpsasti üle kanda ka paljudesse muudesse rööbassõidukitesse) järeldada, et rongidel pole maske vaja, sest (1) aerosool levib ja (2) kogu vagunis olev õhk vahetatakse mõne minuti jooksul läbi ventilatsioonisüsteemi, nii et potentsiaalselt nakkusohtlikud osakesed eemaldatakse võimalikult lühikese aja jooksul. See tähendab, et nakkavate osakeste kontsentratsioon väheneb pidevalt ja väga tõhusalt kõrge õhuvahetusega värske õhu juurdevooluga, st toimub vaguni õhus olevate osakeste lahjendus, mis vähendab potentsiaalset leviku ohtu pidevalt, väga kiiresti ja suurel määral. Mask vähendab seda riski vaid ebaoluliselt ja ainult neile, kes kohe kõrval istuvad. Nendel põhjustel arvati see uuring vastupidiselt DB ja DLR tõlgendusele maskivastaste uuringute rühma, kuna tulemused on vastuolus ideega, et maskidel on nakkuskaitse mõju. Kuid kas uuringus eeldatud aerosoolide levik mängib üldse rolli koroonaviiruse edasikandumises, tegemist on otsustava küsimusega, mida arutatakse C. osas.

Maskide teadusliku aluse kokkuvõte

Vaatamata teaduslike tõendite puudumisele soovitasid 2020. aasta esimesel poolel nii WHO, ECDC, CDC kui ka RKI – kõik üldiselt kõrgelt tunnustatud riiklikud ja rahvusvahelised teaduslikud tervishoiuasutused – enam-vähem avalikus ruumis maskide kandmist, kuigi nagu ka WHO puhul. [41, 42], piirdudes epidemioloogiliste eriolukordadega, kuid varustatud selgete „hoiatustega“ nende kõigi poolt, mistõttu poliitikud tuginevad just nendele hinnangutele, mis tehti ilma igasuguse teadusliku aluseta, kuid „hoiatused“ viitavad vajadusele hoida endiselt distantsi, piiratud. Tuleb märkida, et kõik riiklikud ja rahvusvahelised tervishoiuasutused, kuigi ettevaatlikult, andnud kaugeleulatuva hinnangu maskide kandmisele avalikes kohtades, mis on vastuolus tõenduspõhise meditsiini teaduslikult kehtestatud standarditega, mis põhinevad üksnes nii, mida nimetatakse usutavateks kaalutlusteks. Siiski ei pruugi piisata poliitikutele teaduslikult põhjendatud aluse andmisest sellises olukorras otsuste tegemiseks ehk kasutamiseks miljonite inimeste poolt. Selge teaduslik väide, nagu nendelt autoriteetidelt võib eeldada, näeb välja teistsugune.

Seetõttu pole üllatav, et alates 2020. aasta kevadest avaldatud erialakirjanduses ei ole leitud tõendeid elanikkonna avalikus kohas maskide kandmisest, isegi kui matemaatiliste hinnangute autorid seda väidavad ja näiteks narratiiviülevaadete arvamuslugude autoritel pole andmeid, mida (saab) selle kohta esitada. Paljudele erinevate valdkondade arstidele ja teiste erialade teadlastele meeldib viidata sellistele “positiivsetele“ publikatsioonidele ja eriti sageli modelleerimisuuringutele, mis on arusaamatud inimestele, kellel pole eriti hästi põhjendatud matemaatilisi põhitõdesid (mitte arstide seas täiesti haruldane) ja seetõttu hoiatav, kuid võib-olla just seetõttu, et viitab sellele, see peab olema eriti tähendusrikas “teadus“.

Maski toetavate publikatsioonide teaduslik kvaliteet on (väga) madal, sest need koosnevad peamiselt matemaatilistest hinnangutest, narratiivsetest ülevaadetest ja arvamuslugudest, kuid puuduvad sisukad süsteemsed arvustused. Seevastu Contra-maski väljaannete tõendite kvaliteet on mitme süstemaatilise ülevaate (sealhulgas metaanalüüsi) tõttu kõrge.

Kui rääkida maskide tõhususe kinnitamiseks selle tsiteerimise sagedusest, siis nn Lancet Review [43] on tipus: peaaegu reflektoorselt on seda väljaannet tsiteeritud ja viidatakse tõenditena lugematute meditsiinitöötajate poolt alates selle avaldamist 2020. aasta juuni alguses. Arvate, et olete turvalisel poolel, tõenäoliselt seetõttu, et see ajakiri (koos NEJM-iga) on üks kahest kõrgeima positsiooniga meditsiiniajakirjast maailmas. See tähendab, et arstid on ohutud: seal avaldatu on usaldusväärne, järeleandmatu eksperthinnanguga põhjalikult testitud ja seda võib julgelt omaks võtta. See hinnang ei ole selle artikli jaoks ilmselgelt sobiv. Veelgi enam, seda on lihtne ära tunda, ilma et peaksite teadma, kuidas metaanalüüsid matemaatiliselt töötavad. WHO tellis (ja toetas) selle kiireloomulise läbivaatamise, kuna ilmselt vajas see kiiresti tulemusi (seega kiireloomulist läbivaatamist), et hinnata uue koroonaviiruse maskide küsimust. WHO tellis juba 2019. aastal sarnase ülevaate gripipandeemiate kohta [87]. Kuna aga grippi ei peetud ilmselt piisavaks ega mõttekaks uue koroonaviiruse kohta otsuste tegemiseks ja võib-olla ka seetõttu, et käesolev ülevaade ei näidanud maskide kaitsvat toimet, taotles WHO kiireloomulist läbivaatamist, milles avaldatakse ainult kolm erilist, sest mitte hinnata tuleks hooajalisi koroonaviiruseid SARS, MERS ja SARS-CoV-2 (kusjuures SARS-CoV-2 võib tõenäoliselt muutuda hooajaliseks).

Selleks vajas WHO väljaannet ajakirjas, mis oli laitmatu. Mida tunnustatum on erialaajakiri, seda kergemini võetakse lugejaskonnas vastu ja levitatakse selles avaldatud artiklite sõnumeid. Kuivõrd kirjandusuuringute tulemused vastasid WHO ootustele, pole aga teada. Heatahtlikult vaadates võib asja sõnastada nii: Lanceti arvustuse autorid kui ka WHO oma 5. juuni 2020 maskisoovitusega on end vähemalt nii-öelda teadusliku sündsusega püüdnud sellest afäärist välja tõmmata. Jääb aga alles see, et WHO on allunud poliitilisele survele, nagu on teatatud, kuid teeb seejärel selge väite, et tervete inimeste avalikus kohas kantavate maskide tõhususe kohta puuduvad teaduslikud tõendid. Seda ütleb ka Lanceti ülevaade, ehkki veidi varjatult.

2019. aasta sügisel tellis WHO mittefarmatseutiliste meetmete, sealhulgas maskide ülevaate, mis ei näidanud maskide tõhusust [87]. Lisaks avaldati 2017. aastal süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga, milles uuriti kätehügieeni ja maskide tõhusust [99]. Metaanalüüs näitab ainult kätehügieeni olulist kaitsvat toimet, kuid mitte maskide puhul. Niinimetatud kogukonnas hinnatud uuringud viidi läbi gripi põdevate inimeste peredes. Ja ka „Lanceti ülevaade” [43] ei näidanud mingit tõhusust. Samuti pärast seda avaldatud uuringud või arvamuslood ei näidanud mingeid tõendeid maskide tõhususe kohta avalikus kohas (vt eespool). Seetõttu ei ole teaduslikult aktsepteeritud kriteeriumide kohaselt tõendeid selle kohta, et tervete inimeste avalikus kohas kantavad maskid avaldaksid positiivset mõju nakkusprotsessile (kuid võib-olla ka negatiivselt; vt B. osa). Asjaolu, et maski nõue kehtestati siiski Saksamaal, ei saa olla kooskõlas IfSG § 1 lõikes 2 sätestatud nõuetega, mille kohaselt peavad nakkuskaitsemeetmed olema tõenduspõhised. Stabiliseerimispoliitika ei näe ette poliitilisi otsuseid, kuid pärast esimest sulgemist 2020. aasta märtsis on tehtud poliitilisi otsuseid, millel puudub teaduslik alus.

Selge, et professionaalsete maskide ülemaailmse nappuse tõttu (mida kliinikutes ja hooldekodudes 2020. aasta kevadel kaugeltki ei jätkunud, nii et Saksamaa elanike jaoks ei tulnud need niikuinii kõne allagi) ei kehti üldine maskide nõue. Saksamaal sai tutvustada vaid nõuannetega, et piisas ka iseõmmeldud maskidest või kasvõi lihtsalt riidest suu ja nina kohal.

Loomulikult ei saa mittemeditsiiniliste maskide kvaliteedi kohta väita, sest iga kodanik võis kasutada seda, mida soovis. Ainuüksi sel põhjusel, nagu on öeldud RKI artiklis, ei saa selle kohta andmeid olla [1]. Oleks olnud läbipaistev selgelt välja tuua teaduslike andmete puudumine maskide üldise kasutamise kohta avalikus ruumis. Vähemalt RKI artikli [1] viimases lauses, nagu igal pool mujalgi tekstis, oleks pidanud vaid ütlema, et maskid võiksid olla ehituskiviks ülekannete vähendamiseks, aga mitte seda faktina sõnastada.

Kõik maskinõude laiendused, näiteks koolides, parlamentides ja matkaradadel (nt läbi Höllentalklammi Zugspitzi piirkonnas tee kitsaskohtade tõttu), kesklinna jalakäijate tsoonides või poodide ees asuvates parklates võimaliku rahvahulga tõttu või isegi mõnes kogukonnas linnas jalgrattaga sõitmisel põhinevad ebateaduslikul „aerosoolide“ arutelul, mida levitasid bioteadlased ja aerosoolfüüsikud ning kliimaseadmete (kliimaseade) süsteemide tootjad (vt osa C.).

2020. aasta septembri alguses käsitles artikkel (poliitikaajakirjas Cicero) koolilaste saatust maskide kandmisel [100]. Autor (sotsiaalteadlane ja haridusteadlane) usub, et on kindel, ükski uuring, kus lapsed peaksid tunde, päevi ja nädalaid maske kandma, poleks Saksamaa eetikakomitee poolt heaks kiidetud. Kuid isegi lastearstid on võtnud sõna selle poolt, et koolilapsed kannavad maske või saavad neid kanda ilma kahju tekitamata isegi õppetundide ajal [101]. „Avatud kirjas“ kommenteeris seda proviisor ja väljendas oma mõistmatust, et pediaatrite seltside väitel puudub igasugune teaduslik ja eetiline kvaliteet [102]. Ta küsib, kas mask on pigem poliitiline instrument kui mõistlik meditsiiniline abinõu ning kas autorid ja allakirjutanud täidavad poliitilist missiooni vähem arstidena ja rohkem poliitiliste funktsionääridena. Seejärel jätkab autor:

„Siiski oleks asjakohane esitada see mandaat läbipaistvalt ja selgitada, et laste maskide kandmine on poliitiliselt soovitav ja sellega kaasnevad võimalikud aktsepteerimise riskid.“

Mõni kuu varem oli sama autor avaldanud Deutsche Apotheker Zeitungis artikli, milles ta kritiseeris muu hulgas tõsiasja, et kõik varem maskide tõhususe seisukohast olulised standardid on peatatud ja et ainult osa suu ja nina ees olev materjal oli oluline, ilma et oleks pidanud tähelepanu pöörama filtri efektiivsusele (erinev osakeste suurus), maskide õigele käsitsemisele või tegelikule ülekanderiskile [103].

Maskid on olnud ainuke nähtav meede alates poliitikute ja neid nõustavate teadlaste kohustusliku kandmise kehtestamisest ning üldiselt. Neid on rangelt nõutud, kuigi need pole kuude jooksul ilmselgelt mõju avaldanud. Selle asemel, et neid kaotada – kuna need on ilmselgelt kasutud, potentsiaalselt kahjulikud ja mida ei kinnita teaduslikeks nimetatavate andmetega – maskide nõuet laiendati järk-järgult, et hõlmata näiteks irratsionaalne kohustus kanda seda väljas tiheda liiklusega väljakutel või jalakäijate aladel (mille vastu on ka viroloogid ja aerosoolfüüsikud), õpilastele maskide kandmise nõue isegi terve tunni vältel ning Baierimaa poodides ja ühistranspordis FFP2 maski nõue.

Asjaolu, et õpilased on nüüd sunnitud tundide kaupa maske kandma, mõnikord isegi vahetundides kooliõues ja kehalise kasvatuse tundides, arvestades meditsiiniliste tõendite täielikku puudumist, jääb arusaamatuks. Lisaks puuduvad süsteemsed uuringud võimalike kahjulike kõrvalmõjude kohta ja selliseid teste ei nõua isegi lastearstide erialaliidud. Asjaolu, et kõrvaltoimed pole sugugi kahjutud ega haruldased, näitab Witten-Herdecke ülikooli uuring (avaldatud juba eeltrükina 2020. aasta detsembris ja nüüd lõpuks avaldatud), mille esialgsed tulemused on saadud veebiregistrist, kus näiteks võib esitada lapsevanematele, õpetajatele või arstidele, kes registreerivad laste kaebused seoses maskide kandmisega [104]. Ligikaudu 18 000 osalenud lapsevanema poolt antud hetkel (1 nädala jooksul pärast registrisse kandmise algust) esitatud teave sisaldas ligikaudu 26 000 lapse puhul järgmisi kaebusi (koos vastavate protsentide sagedustega), mille keskmine kandmisaeg oli 4,5 tundi päevas: Ärrituvus (60%), peavalu (53%), keskendumisraskused (50%), depressioon (49%), vastumeelsus kooli või lasteaia vastu (44%), halb enesetunne (42%), õpiraskused (38%) ja unisus. väsimus (37%).

AWMF S3 juhised. Hoolimata sellest, et teaduslikud uuringud ei kinnita maskide tõhusust avalikus kohas, avaldas AWMF 1. veebruaril 2021. aastal paljude erialaühingute osalusel S3 juhise, milles maskide kandmine soovitusliku tasemega „Tugev“ soovitust A kui tõenditel põhinevat soovitust hääldati, kuigi tõendite kvaliteet hinnati madalaks [105]. Selle S3 juhise preambulis on muu hulgas kirjas:

„(…) Käesoleva suunise eesmärk on anda kõigile asjaosalistele teaduslikult põhjendatud ja kokkulepitud soovitused tegutsemiseks.

Suunistes soovitatakse kohandatavaid ja sobivaid meetmete pakette, et vähendada nakatumisohtu ning võimaldada koolitegevus pandeemia ajal olla võimalikult ohutu, reguleeritud ja pidev. (…)

Need soovitused töötas välja esinduslik rühm teadusühingute ekspertidest, koolitegevusega seotud isikutest ja otsustajatest, kasutades struktureeritud lähenemisviisi. Need põhinevad praegu saadaolevatel uuringutel SARS-CoV-2 leviku tõkestamiseks ja kontrollimiseks võetavate meetmete tõhususe kohta koolides. 

(…)“

Kommentaarid jätkuvad:

„Standardmeetmete pakett. SARS-CoV-2 leviku ennetamiseks ja kontrollimiseks koolides on alati vajalik meetmete pakett: meetmeid tuleb rakendada koordineeritult, et need oleksid tõhusad. Lähtepunktiks on standardne meetmete pakett, mis põhineb üldiselt elanikkonnale kehtivatel AHA+L reeglitel ja mis näeb konkreetselt ette distantsi, hügieeni, sobiva maski kandmise ja ventilatsiooni.“

(…)

„Tõendusbaas. Tõendeid meetmete mõju kohta SARS-CoV-2 levikule koguti süstemaatiliselt Cochrane Rapid Review [viide] abil. Saadud arusaamad põhinevad suures osas kvaliteedidefektidega modelleerimisuuringutel [viide]. Spetsiifiliste meetmete võimalike mõjude kindlaksmääramiseks kasutati Cochrane Rapid Review eriti sisukaid individuaalseid uuringuid [viide]. Kõigi vaadeldavate mõjude puhul on tõendite kindlus väga madal või madal.“

Soovitus „Ventilatsiooni ja aerosoolikontsentratsioonide vähendamise kohta klassiruumides“ (‚Lüften und Reduktion der Aerosolkonzentration in Unterrichtsräumen‘) näitab väga vähe tõendeid, kuid soovituse tase on sarnaselt maski soovitusega „Tugev soovitus A“ (‚Starke Empfehlung A‘).

Nõudlus „preambulis” sõnastatud juhendi teadusliku aluse järele on – nagu teaduslikult põhjendatud suuniste puhul tavaks – suur. Juhiste konkreetsed soovitused on teravas kontrastis, sest vaatamata sisukate teaduslike tõendite puudumisele (tõendite kvaliteet: „väga madal“ või „madal“) on nii maskidele kui ka ventilatsioonile antud soovitustase „Tugev soovitus A“, samas kui samal ajal on soovitatav kõrge konsensuse tase (100% maskide ja 93% ventilatsiooni puhul). Vastupidiselt preambulis märgitule ei ole mõlemad soovitused „teaduslikult põhinevad (…) soovitused tegevuseks“, vaid asjaosaliste üksmeele aste oli kõrge, mis ei suuda kompenseerida soovitatud meetmete ettepaneku teadusliku olemuse puudumist. Vastasel juhul oleksime tagasi tõenduspõhise meditsiini eelses ajas (umbes 1990ndate alguses, s.o umbes 30 aastat tagasi), kus eksperdid esitasid oma arvamusi ja siis vajadusel hääletasid, kui niikuinii kokkuleppele ei jõutud. Toona ei mänginud teaduslikud põhimõtted erilist rolli, vaid üksikute ekspertide „kogemus” ja nende prestiiž kolleegide rühmas. Kuid S3 juhised järgivad seda vana mustrit peaaegu täpselt. Ainus erinevus seisneb, et selle aluseks olevaid teaduslikke tõendeid on arvesse võetud ja nende olulisust hinnatud. Hämmastav, et see ei mõjutanud mingil moel soovituse taset (võib-olla aruteludes, kuid mitte tulemuses, olles ainus asi, mis juhiseks loeb).

Selle tulemusena ei ühildu AWMF-i S3 juhised selliste juhiste nõuetega, vaid kujutavad endast teaduslikult põhjendatud juhise vääratust. Lõppkokkuvõttes eksitab, kes ei tunne (kvaliteetsete) juhiste tähendust (S3). Seetõttu on poliitiliste otsuste suhtes väga kohane ja võis tekkida subjektiivselt tajutava poliitilise surve tulemusena.

2020. aasta juulis avaldati Leipzigi ülikooli uuring täiskasvanute maskide põhjustatud kardiopulmonaalsete kõrvalmõjude kohta [106]. Seejärel jõuavad autorid järeldusele, et tervetel inimestel vähenevad kirurgiliste maskide kandmisel hingamine, kardiopulmonaalne jõudlus ja heaolu. FFP2 maskidega seoses on sellega seoses täheldatud olulisi piiranguid. Neid negatiivseid mõjusid tuleks kaaluda maskide võimaliku kaitsva toimega viiruse leviku vastu ning need peaksid mõjutama meditsiinilisi soovitusi ja poliitilisi otsuseid.

Teises uuringus (viidud läbi 2020. aasta juuni esimesel poolel, st Saksamaa maskinõude esimese kuue nädala jooksul) vaadeldi maski kandmise psühholoogilisi, psühhosotsiaalseid ja psühhovegetatiivseid mõjusid [107]. Autor jõuab järgmisele järeldusele: Asjaolu, et ligikaudu 60% (umbes 1000) uuringus osalejast kannatasid maskinõude varases staadiumis juba raskete (psühhosotsiaalsete) tagajärgede all, näiteks oluliselt vähenenud osalemine ühiskonnaelus (põhjuseks). maskide kandmise vältimise jõupingutustele, sotsiaalsele endassetõmbumisele, enesehoolduse vähenemisele (sh arstivisiidi vältimine) või olemasolevate terviseprobleemide sagenemisele (traumaatiline stressihäire, korduv herpes simplex, migreen) näitavad, et uuringu tulemustega tuleb kiiresti tegeleda, mistõttu oli vaja uurida maskide määruse kasulikkuse ja riski suhet.

Maskide kasutamine poliitikute poolt pandeemia ohjeldamise olulise meetmena ning tähelepanekud, mida poliitikud ja (tavaline) avalikkus võivad meedias teha maskide kasutamise kohta, näitavad, et tõenäoliselt ei pea maskide kasutamine olema teaduslikult tõestatud, olema tõhusad ja neid tuleb käsitseda nii, et need ei kujutaks endast saastumise ohtu. RKI oleks võinud ja oleks pidanud juba ammu ja korduvalt juhtima tähelepanu sellele, mida mõeldakse maskide õige kasutamise all nakkuskaitse eesmärgil, kuid selle kohta on vaid aeg-ajalt põgusalt viidatud. See aspekt näitab ka seda, et maski kandmise nõue puudutab vähem väidetavat kasu nakkuse eest kaitsmise mõttes, vaid pigem selle (psühho)sotsiaalset funktsiooni, nagu oli väga selgelt väljendatud ühes nn. Hispaania gripp [108]:

‘If doubt arises as to the probable efficacy of measures which seem so lacking in specificity it must be remembered that it is better for the public morale to be doing something than nothing and the general health will not suffer for the additional care which is given it.’

[„Kui tekib kahtlus meetmete tõenäolises tõhususes, mis näivad nii puudulikuna, tuleb meeles pidada, et avaliku moraali jaoks on parem midagi teha kui mitte midagi teha ja üldine tervis ei kannata talle osutatava täiendava hoolduse tõttu.“ – toim.]

Isegi tänapäeval näib maskil olevat ülioluline ülesanne näidata elanikkonnale, et valitsus teeb midagi, et kaitsta neid arvatava nakkusohu eest. Teisalt peaks see andma elanikkonnale omamoodi kindlustunde, et nad saaksid maski kandes panustada enda ja teiste heaolusse. Maski vajavad nii poliitikud kui ka elanikkond, kes usaldab poliitikute meetmeid, et stabiliseerida vaimset ja emotsionaalset seisundit – loomulikult ka poliitikute oma, kes on sisuliselt alasti, st ilma igasuguse kaitsemeetmeta. 

Elanikkonna jaoks oleks pandeemia ajal maski puudumisel see jännis, kuigi kogemused alates 2020. aasta kevadest näitavad, et sellel ei saa olla soovitud mõju, sest positiivse testiga inimeste arv on endiselt kõrge või tõusis ning jätkab aeg-ajalt tõusu enneolematutesse kõrgustesse – hoolimata maksimaalsest pikendatud maskinõudest. Seda, et maski nõue on psühholoogilistel põhjustel ja sümboolse tähenduse tõttu oluline, väljendasid juba 2020. aasta juulis iseseisvalt nii Austria liidukantsler kui ka tervishoiuminister ORF 2 saates ZIB 2 ja pressikonverentsil taaskehtestamise teemal maskide range nõude kohta Austrias [109].

1. Hügieen

[2021. aasta] juuni alguses avaldas föderaalvalitsus AHA reeglid (AHA-Regeln veröffentlicht) [110]. „H“ tähistab „hügieeni“ ja see tähendab (1) köhimist või aevastamist käsivarre kõverasse ja (2) käte sagedast ja põhjalikku pesemist vähemalt 20–30 sekundi jooksul, (3) maskide õige kasutamine puudub. AHA reeglite kehtestamise ajaks oli maskinõude kehtestamisest möödunud umbes kuus nädalat ja selleks ajaks oli piisavalt teada elanikkonna ebapiisavast ja seetõttu potentsiaalselt nakkusohtlikust maskide kasutamisest. Seetõttu käsitletakse käesolevas jaotises nakkuskaitse vaatenurgast riske, mis on seotud maskide kohustusliku kasutamisega peaaegu kogu elanikkonna jaoks, kui poliitikud sellele juba loodavad.

Maskide kasutamine ei ole iseenesestmõistetav

Elanikkond ei õppinud kunagi maske õigesti kasutama ja neid ei koolitatud seda tegema isegi pärast maskinõude kehtestamist. RKI pole seda kunagi konkreetselt kommenteerinud, näiteks pressikonverentsidel. See sõnastus jäi elanikkonna jaoks alati mõttetuks ja seda tuli kasutada „õigesti”. Selle asemel, et pidevalt korrata palvet koju jääda, tulnuks pakkuda inimestele pidevat maskide kasutamise koolitust ning teha neile selgeks, et ja miks tuleb maskide kasutamisel järgida teatud reegleid. Lisaks sellele, et maskinõudel puudub teaduslik alus (vt osa A.), see aspekt on oluline: kui maske kasutatakse, peab õigel kasutamisel olema keskne roll, et maskid ise ei suurendaks patogeeni levikule mõju avaldada. Piisavalt raske on vajalikke reegleid meditsiinipersonalile edastada või neid reegleid nende mõtetesse kinnistada, et haiglahügieenitöötajad ei peaks neid korduvalt meelde tuletama (aga peate). Miks see on oluline, selgitatakse allpool.

Avalikkuses maskide õigustamist käsitlevas (lühikeses) artiklis toob RKI kiiresti välja maskide (MNB) kasutamisega seotud probleemid [1]:

1. „… MNB kasutamine ei saa asendada keskseid kaitsemeetmeid nagu haigete inimeste (enese)isolatsioon, 1,5 m füüsilise distantsi hoidmine, köhareeglid ja kätehügieen nakkuse eest kaitsmiseks. Seetõttu tuleb neid peamisi kaitsemeetmeid jätkuvalt rangelt järgida.
2. Jälgida tuleb ka MNB hügieenilist käsitsemist ja hooldust. Seetõttu on kätega saastumise vältimiseks oluline tagada, et MNB-d ei puudutataks (rõhuasetus käesoleval raportil) – eriti seadistamisel ja äravõtmisel. Üldiselt on pikem kulumisperiood seotud ka suurenenud saastumise ohuga“ (siin viitab RKI teabele BfArM-ilt = Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (Föderaalne Ravimite ja Meditsiiniseadmete Instituut); vt allpool [111]).

Pole iseenesestmõistetav, et elanikkond peaks maske õigesti kasutama. Suhteliselt segadusse ajab, kui RKI kirjutab, et maske ei tohi puudutada – või isegi „eriti nende seadistamisel- ja äravõtmisel” (‚insbesondere beim Auf- und Absetzen‘). Sellises lühiduses ei tundu see mõistetav. Mida see tähendab, teavad ainult eksperdid. BfArM annab selle kohta lisateavet (vt allpool). Seetõttu peaks kodanik koguma olulist teavet erinevate kõrgemate föderaalvõimude teadaannetest.

Oluline on maskide õige kasutamine

Maskinõue on olemas vastavalt RKI-le, mis muutis avalikus kohas maskide kasutamise nõude võimalikuks selle avaldamisega [1], kuna iga kodanik võib uut koroonaviirust ninaneelus avastamatult edasi kanda ja see viib väidetavalt patogeeni “märkamatult“ edasikandumiseni, võib avalikus ruumis inimestega kohtudes kokku puutuda teiste inimestega (vt A. osa). Peaaegu kõik inimesed Saksamaal peavad kandma maske, sest me ei saa teada, kas meie ninaneelus on viirus, isegi kui meil pole ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomeid. 

Seetõttu ei saa teadmiste puudumise tõttu viibida kodus, et kaitsta teisi inimesi meie viirusega kokkupuutumise eest. Mask – olenemata tüübist, algselt lihtsalt nn kangast valmistatud igapäevamask (MNB), alates 2021. aasta jaanuarist meditsiinimask kirurgilise ehk FFP2 maskina – on mõeldud takistama meil esineda võiva viiruse keskkonda sattumist. 

Kõigile maskitüüpidele on ühine, et neid tuleb kasutada õigesti, et mitte muutuda ise nakkusohuks, sest kui viirus on avastamata või kui see on paljunenud või paljunenud ninaneelu limaskestal ilma sümptomeid tekitamata, siis oleme nn märkamatu leviku teooria kohaselt potentsiaalne patogeenide allikas oma ninaneelu sekretsiooniga, millest viirus võib levida meie keha kaudu teistele inimestele. Seega ei saa mask olla ainuke kaitse selle ärahoidmiseks, sest inimesed panevad mingil põhjusel oma käed väga sageli näole, mis on üldteada tõsiasi, et igaüks saab ennast ja ümber olevaid inimesi igal ajal oma igapäevas tegevuses kontrollida. [112]. Maski kandes on käed näol veelgi sagedamini, sest mask jääb teele. Näiteks higistate selle all, see sügeleb, teie prillid lähevad uduseks, mask on kohendatud või te ei saa piisavalt hästi hingata (see kehtib ka igapäevaste maskide, mitte ainult FFP2 maskide kohta). Seega on inimesed pidevalt kätega maski küljes, mida RKI järgi – õigesti – puudutada ei tohi.

Mõlemal juhul võite ise või teie kaasinimesed kokku puutuda nakkusetekitajatega käte ja näo kontakti kaudu, mida tavaliselt ei märgata, just sinna, kuhu hingamisteede infektsioonide patogeenid peavad jõudma, et nakkust tekitada, nimelt limaskestadele ülemiste hingamisteede, kaasa arvatud silmad (või kus need on, kui olete juba nakatunud). Aastakümneid on teada, et respiratoorseid viiruseid (kas kooreta, nagu rinoviirused või ümbrisega, nagu gripp ja koroonaviirused) saab teatud aja jooksul kasvatada ka väljaspool keha rakukultuurides (olenevalt nende jäänustesse kinnitumise ulatusest) hingamisteede sekretsioonist ja võivad seetõttu jääda nakkavaks [113–115].

Võite peaaegu pidevalt oma käsi erinevatel puhkudel (oma kodus, tööl ja avalikus kohas) saastada paratamatult sagedase käte ja näo kokkupuudutamisel, käte pesemine on kõigi maailma tervishoiuasutuste hinnangul oluline. Näiteks Cochrane’i ajakohastatud ülevaate [1, 33, 35, 37, 42, 111] tulemuste kohta meetmete kohta, mida peetakse oluliseks hingamisteede nakkusetekitajate leviku vähendamiseks. Aga sa ei saa seda teha, kui oled poes või kasutad näiteks ühistransporti.

Käte hügieen: käte pesemine

Kui kõik maailma tervishoiuasutused juhivad tähelepanu kätepesu olulisusele, tähendab see alati käte põhjalikku pesemist seebi ja veega 20-30 sekundit. Elanikkonna üldiseks harimiseks individuaalsest infektsioonivastasest kaitsest, lisaks üldise sagedase kätepesuvajaduse rõhutamisele, vaja on ka välja tuua, et võimalusel ärge puudutage oma nägu kätega enne, kui olete suutnud käsi pesta. Just seda ütlevad selgelt rahvusvahelised tervishoiuasutused, seda ütleb ka RKI, kuid harvemini ja mitte silmapaistvas kohas ega ka AHA reeglites. See pole aga lihtne, kuid treenida saab, kui tead, et see on oluline, saad ennast jälgida ja oma käe-näo kontakti vähendada.

Seetõttu ei tohiks elanikkonna teavitamiskampaaniad mitte ainult juhtida tähelepanu sagedase kätepesu vajadusele, vaid ka selgesõnaliselt välja tuua, miks kätepesu on nii kasulik ja oluline, et inimesed ei puutuks saastunud kätega silmi, nina ja suud. Alles siis saab kätepesu palvest tõeliselt aru saada ja mitte (nii lihtsalt) kõrvale heita kui tüütust hügieenireeglist. Seetõttu juhivad kõik maailma tervishoiuasutused tähelepanu kätehügieeni suurele tähtsusele, et vähendada hingamisteede patogeenide levikut kaudse kontakti või oma käte ja näo kontakti kaudu (sama kehtib ka seedetrakti infektsioonide ennetamise, nende patogeenid, nt noroviirused).

Hingamisteede haigustekitajate edasikandumise ärahoidmisel tähendab see seda, et maski peal või all ei tohi ennast puudutada, sest võid saastada oma käed ja seeläbi ohustada teisi inimesi pinnakontakti kaudu enda haigustekitajatega ja saada infektsioon, mida mask peakski ennetama.

Käte hügieen: käte desinfitseerimine

Käte desinfitseerimisvahendite õiget kasutamist tuleb õppida, sest käte desinfitseerimine pole sugugi triviaalne (ja seda koolitatakse korduvalt koos meditsiinitöötajatega, näiteks UV-lambi abil, et pärast fluorestseeruva kätedesinfitseerimisvahendi kasutamist UV-valguses saab näha, kas see on tõesti kogu käte nahk ja eriti desinfitseerimisse kaasati sõrmesüstlad, sealhulgas pöidlad). Käte desinfitseerimiseks kasutatavad ained on tavaliselt 60 – 80% alkoholiga alkoholilahused, mis sisaldavad niisutavaid aineid, et nahk liiga kuivaks ei muutuks, muidu kuivatab alkohol nahka (ka kätepesu). Need on üldiselt väga hästi talutavad (alkohol ei ole mürgine), kuid vaatamata niisutavate ainete lisamisele on piisav nahahooldus oluline, kui käsi tuleb sageli desinfitseerida, nagu seda tehakse meditsiinitöötajate puhul. Õigesti teostades on käte desinfitseerimine tõhusam kui kätepesu (kõrvaldab või vähendab lühema ajaga rohkem potentsiaalseid nakkustekitajaid), kuid tavaelus on kätepesu valikmeetod, meditsiinivaldkonnas aga patsientide hooldamisel (sh. naha kaitsmise põhjustel) tuleks käsi pesta ainult siis, kui need on nähtavalt määrdunud.

Kui lähed näiteks avalikult ostlema, pole sul enamasti võimalust käsi pesta. Seetõttu on näiteks toidupoodides alates 2020. aasta varasuvest kaupluste sissepääsude juures saadaval ka käte desinfitseerimisvahendid, lisaks muud pindade jaoks mõeldud desinfektsioonivahendid (ehk eelkõige ostukorvi käepideme pühkimiseks), kuid mis ei sisalda määrdeaineid, kui neid ka kasutatakse, need on alkoholipõhised, sest see pole selleks otstarbeks vajalik. Seetõttu ei tohiks käte desinfitseerimisvahendeid segi ajada pindade desinfitseerimisvahenditega, eriti kui need tooted sisaldavad muid toimeaineid, mitte alkoholi, sest teisi toimeaineid ei tohi nahal kasutada, kuna need on inimesele mürgised või on ehk “ainult“ allergeense toimega. Sellega seoses võib isegi desinfitseerimisvahendi pakkumine põhjustada ebaõiget kasutamist elanikkonnas, kes ei tea (ja tavaliselt ei peagi teadma), mis vahe on käte ja pindade desinfektsioonivahenditel. Riiulid, millel desinfitseerimisvahendeid enda tarbeks pakutakse, näevad enamasti korrastamata välja ega jäta seetõttu muljet, et puhtus on tegelikult see, millega tegu.

Kui aga eeldatakse, et kasutatakse paremat käte desinfitseerimisvahendit, tekib käte desinfitseerimise koolitust mitteomavatel elanikel veel üks raskus: ei piisa lihtsalt suvalise koguse desinfitseerimislahuse võtmisest, vaid peab olema piisav kogus desinfitseerimisvahendit. Kasutage kogu asja, et saaksite sellega kätenahka märjaks teha. See varieerub veidi sõltuvalt käe suurusest, tavaliselt on see umbes 3 ml, kuid see on vajalik ka väiksemate käte jaoks (vastavalt rohkem suuremate käte jaoks). Selle kogusega on sul peopesal loik ja see tähendab ka seda, et väiksem kogus või isegi väike pihustusudu ei saa anda käte tõhusat desinfitseerimist. Seejärel tuleb see loik, täpselt nagu käsi pestes, s.t selle sõna otseses mõttes põhimõttel: ‘üks käsi peseb teist’ – mõlemale käele laiali laotada nii, et mõlema käe kogu nahk on tootega tehtud märjaks. Teisalt tuleb toodet igal pool hõõruda, kuni käed on jälle kuivad. See võtab kokku 20-30 sekundit, mis tundub vaid lühike aeg ja alles siis saab rääkida tõhusast käte desinfitseerimisest. Kuid abinõu kõikjale laiali jagamine peab toimuma teadlikult, sest ei piisa ainult peopesade kokku hõõrumisest. 

Pigem peate veenduma, et teie sõrmeotsad ja pöidlad oleksid kaasas, kuna need on koht, kus teil on oluline kontakt esemete või pindadega. Muidugi on tõhusaks käte desinfitseerimiseks olulised ka sõrmede ja peopesa voldikute vahelised ruumid, kuid tavaelus (nagu ka patsientide arstiabis) on tegelikult olulised kontaktid sõrmeotstega (mis seetõttu on pikad küüned ka tõhusa käte desinfitseerimise takistuseks, sest erinevalt käte pesemisest ei satu küüneharja mittekasutamisel toode küünte alla). Teil on palju vähem kontakti oma käe või sõrmede vahedega.

Elanikkond ei tea sellest midagi (ei peagi), aga seda pole ka neile selgitatud. Võib juhtuda, et inimesed, kes ise meditsiinivaldkonnas töötavad ja oskavad seetõttu oma käsi õigesti, st tõhusalt desinfitseerida, saavad kaasinimeste poolt noomituse ja ütlevad, et ärge kiirustage toodet nii palju kulutama, sest teised tahtsid ka käte desinfitseerimiseks.

Kokkuvõtvalt võib öelda, et üsna kindlalt ei saa käte desinfitseerimise võimalus asendada käte pesemist seebi ja veega, kus on vähemalt teatud mehaaniline loputusefekt läbi vee, isegi kui sa tegelikult seepi peale ei pane ega hõõru üle kogu käe nahal laiali. Lisaks olenemata sellest, mida te eelnevalt tegite, st pesite käsi või desinfitseerisite käsi, teie käed on kohe uuesti saastunud, kui puudutate maski või muid esemeid uuesti. Seda ei teadvusta ka elanikkond, sest nad ei ole õppinud (ja ei pidanud ega pidanudki õppima), et isegi regulaarne käte desinfitseerimine ei kaitse käte määrdumise eest järgmisel hetkel, st järgmisel kokkupuutel eseme või mingi pinnaga, võib uuesti kokku puutuda potentsiaalsete nakkusetekitajatega, st on saastunud. Kuid seda õpivad meditsiinitöötajad. Selles osas ei aita poodide ees pakutav käte desinfitseerimisvahend, vaid viib ainult pettuseni ja tekitab võltsi turvatunnet (jälle nagu maskid).

Maskide puudused seoses kätehügieeniga

Kõik tervishoiuasutused, BfArM ja Cochrane’i ülevaade (Cochrane-Review) annavad selget teavet maskide kasutamise või maskide vajaliku käsitsemise ja hädavajaliku kätehügieeni kohta, et nende kasutamine ei tooks kaasa SARS-CoV-2 levikut [1, 33 , 35, 37, 42, 111].

Saastumine. Maskid saastuvad seestpoolt, kui kasutaja välja hingab ja räägib, ning võivad saastuda ka väljastpoolt kätega kokkupuutel ja teiste inimeste hingamispiiskade kaudu. Avalikes kohtades kantavad maskid on teooria kohaselt ette nähtud „välise kaitse“ või „allika kontrollina“, st maski kandjatel, kes on (veel) avastamata nakatunud, räägitakse rääkides vabanenud patogeenidest jne, kui potil kinni püüdmisest, et nad keskkonda ei satuks (või vähemalt mitte massiliselt).

Selle eelduse kohaselt on maski sisemus potentsiaalselt patogeeniga saastunud (sest te ei tea, kas olete juba nakatunud). See tähendab, et vähemalt maski sisemusega kokku puutudes võite (veel) märkamatu infektsiooni korral oma käed saastada teie enda ninaneelu (NRR) patogeenidega, sarnaselt sellega, mis juhtub, kui puudutate oma silma, nina või suu limaskesta. Seejärel puudutavad potentsiaalselt saastunud käed avalikke pindu (nt ostukäru käepidet või eskalaatori käsipuu). Neid pindu puudutavad seejärel teised inimesed, mis võivad levitada maski kandja NRR-ist pärit patogeene.

Niiskuse tungimine. Pikaajalisel kandmisel muutub iga mask (ka professionaalsed meditsiinimaskid) varem või hiljem väljahingatavast õhust niiskeks ja muutub seetõttu läbilaskvaks ega tekita siis enam barjääri. Pigem võib NRR-i potentsiaalseid nakkustekitajaid (muide, need võivad olla ka bakterid, näiteks Staphylococcus aureus, mis on üks levinumaid, näiteks juhuslike haavade mädaste infektsioonide tekitajaid) mitte ainult niisutatud maski siseselt, aga samuti väljastpoolt.

Haigla hügieenitöötajana juhite sellele tähelepanu kliiniliselt aktiivsele personalile, nii nagu ka meditsiinitöötajatele tuletatakse pidevalt meelde maskide õiget kasutamist, näiteks selleks, et mitte saastada käsi nende enda NRR-i potentsiaalsete nakkusetekitajatega, kui maski kantakse reeglite vastaselt kaelas rippudes, et seda hiljem tagasi panna.

RKI, ECDC, CDC ja WHO rõhutavad, et äärmiselt hoolikas kätehügieen ja käte ja näo kokkupuute vältimine on hädavajalikud ning seda ei tohi avalikus kohas maskide kasutamisel tähelepanuta jätta.

BfArM on väljastanud ka vastavad hoiatused ja ettevaatusabinõud avalikkusele maskide (MNB, MNS või kirurgiline mask, FFP mask) käsitsemisel. BfArM teatas 2020. aasta kevadel sõnaselgelt, et kogukonna maskide kandjad ei saa loota sellele, et maskid kaitsevad neid või teisi uue koroonaviiruse leviku eest, kuna nende maskide puhul ei ole vastavat kaitsvat toimet tõestatud. See (õige) esitus pole alates 2020. aasta novembrist enam BfArMi veebisaidil saadaval. Selle asemel öeldi 12. novembril 2020:

„Sõltumata meditsiiniliste näomaskide ja osakesi filtreerivate poolmaskide puhul nõutavatest normatiivselt määratletud toimivuse tõenditest on suu- ja ninakatete tõhusust elanikkonna üldise kaitse mõttes nüüdseks kinnitanud arvukad teaduslikud väljaanded, mis põhinevad laialdasel, rahvusvahelisel tasandil. saadud kogemused (viide). Maskide kaitsev toime oleneb kasutatud materjali tihedusest ja kvaliteedist, kohanemisest näokujuga ja kihtide arvust. Näiteks tihedalt kootud kangad sobivad selles kontekstis paremini kui kergelt kootud kangad. Praeguste teadmiste kohaselt võib heade „igapäevaste maskide“ õige kandmine oluliselt vähendada patogeeni sisaldavate tilkade ohtu.“

Kuid pärast seda, kui föderaalvalitsus 2021. aasta jaanuaris otsustas, et tohib kanda ainult meditsiinilisi maske (suu- ja ninakaitsed = MNS või kirurgilised maskid või FFP2), kohandati teksti vastavalt ja nüüd on see järgmine (viimati vaadatud: 29. märts 2021) [111]:

„Igapäevased maskid ei tõenda tehnilistes standardites määratletud toimivust, nagu nõutakse meditsiiniliste näomaskide ja osakesi filtreerivate poolmaskide puhul. Seega pakuvad need üldiselt vähem kaitset kui need reguleeritud ja testitud maskid. Kuid see ei tähenda, et neil pole kaitset. On mitmeid rahvusvahelisi teaduspublikatsioone, mis kinnitavad omandatud kogemusi suu- ja ninakatete tõhususe kohta elanikkonna üldise kaitse seisukohalt (viide). Maskide kaitsev toime oleneb kasutatud materjali tihedusest ja kvaliteedist, kohanemisest näokujuga ja kangakihtide arvust. Näiteks tihedalt kootud kangad sobivad selles kontekstis paremini kui kergelt kootud kangad. Praeguste teadmiste kohaselt võib heade igapäevaste maskide õige kandmine oluliselt vähendada patogeene sisaldavate tilkade ohtu.“ 

(Esitatud viited ei kinnita maskide tõhusust; vt ülalt pealkirja RKI all: „Esimene teaduslik teave”, (‚Erste wissenschaftliche Hinweise‘); kolmandate isikute kaitseks (= Väliskaitse), aruande lk 32).

BfArM on sõnastanud maskide kasutamise reeglid järgmiselt (kokkuvõte on siin erinevate maskitüüpide kohta) [111]:

• Maske tuleks kasutada ainult erakasutuseks.
• Järgida tuleks Robert Kochi instituudi (RKI, www.rki.de) ja föderaalse tervisekasvatuse keskuse (BzgA, www.kritiksschutz.de) soovitustes sisalduvaid hügieeninõuandeid. Ainult nii saame kaitsta ennast ja teisi koroonaviiruse leviku eest.
• Maski kandes tuleks RKI soovitatud ohutuskaugust teistest inimestest hoida vähemalt 1,5 m.
• MNB. Mask peab hästi istuma ja istuma suu, nina ja põskede kohal. Maski servad peavad olema tihedalt kinni, et maskist mööda hingataks võimalikult vähe õhku. Parim on proovida erinevaid maskivorme, kuni leiate endale sobiva.
• MNS. Mask peab hästi istuma ja istuma suu, nina ja põskede kohal. Maski servad peaksid tihedalt sobima, et võimalikult vähe õhku maskist mööda sisse hingataks. Tihendit saab parandada kõrvaaasade (nt sõlmede) pikkust reguleerides.
• FFP2. Mask peab hästi istuma ja istuma suu, nina ja põskede kohal. Maski servad peaksid tihedalt sobima ega laskma õhul maskist mööda voolata. FFP-mask suudab oma filtri täielikku jõudlust pakkuda ainult siis, kui see sobib tihedalt.
• Esmakordsel kasutamisel peaksite kontrollima, kas mask laseb läbi piisavalt õhku, et minimeerida normaalset hingamist.
• Niisutatud mask tuleb eemaldada ja vahetada.
• Maski näo ette pannes ja ära võttes tuleks seda puudutada ainult maski rihmadest.
• Pärast maski eemaldamist tuleb käsi põhjalikult pesta (vähemalt 20-30 sekundit seebiga) järgides üldisi hügieenieeskirju.
• Pärast maski eemaldamist tuleb seda hoida õhukindlas kotis vms või pesta koheselt. Neid tuleks säilitada võimalikult lühikest aega, eriti hallituse tekke vältimiseks.
• MNB. Ideaalis tuleks maske pesta kõrgel temperatuuril. Parim 95 °C, kuid vähemalt 60 °C juures. Ärge kasutage lühikesi pesuprogramme ja laske seejärel täielikult kuivada. Pöörake kindlasti tähelepanu kogu muule tootjateabele, näiteks pesemiskordade arvule, mida mask oma funktsiooni kaotamata talub.
• MNS / FFP2. Maskid on tootja poolt ette nähtud ühekordseks kasutamiseks mõeldud toodetena. Neid tuleb regulaarselt vahetada ja pärast kasutamist ära visata.

Reaalsus maskide kasutamisel avalikus kohas

Nagu juba mainitud, ei ole meditsiinitöötajate seas maskide õiget kasutamist alati lihtne saavutada. Mis aga puudutab rahvastikku, siis kõiki neid hädavajalikuks peetavaid nõudeid ei saa isegi hakata täitma. Näiteks ostlemisel võite jälgida:

• Maski reguleeritakse sageli kätega.
• Seda kantakse sageli katmata ninaga.
• See on eriti problemaatiline inimestele, kes kannavad prille, kuna prillid lähevad uduseks, sest erinevalt professionaalsest kirurgilisest MNS-ist puudub kogukonnamaskil tavaliselt kergelt painduv oimuosa, mida saab hõlpsasti kohandada vastavalt nina anatoomiale. Seega tuleb korduvalt prille ära võtta ja ette panna ning paratamatult maski välisküljele käed külge saada.
• Isegi kui ilm pole eriti soe, higistate maski all ja paned seetõttu pidevalt käsi maskile või isegi selle alla.
• Väljaspool poode eemaldatakse mask sageli vaid osaliselt ja ripub siis aasaga üle ühe kõrva, surutakse lõua alla, kantakse randmel või käsivarrel või eemaldatakse ja pannakse lihtsalt käekotti, pükste või jope taskusse. Samuti võib jälgida, et mask (vahel mitu korraga) ripub autos tahavaatepeegli küljes, et oleks alati järgmiseks kasutuseks valmis.

Peate siiski endalt ka küsima, kuidas peaksite liikvel olles asju teisiti tegema, isegi kui proovite võimalusel vältida käte saastamist maskiga:

• Autost väljudes ei saa käsi pesta ja enne poodi sisenemist tuleb mask ette panna, samuti ei saa käsi pesta pärast poest lahkumist pärast maski ära võtmist.
• Samuti käte desinfitseerimisvahendeid pole alati saadaval.

Järgmine küsimus, kuidas maske pärast iga kasutuskorda saastevabalt hallata, kui peate minema mitmesse poodi:

• Üks võimalus oleks pärast poest lahkumist mask lihtsalt peale jätta, nagu mõne inimese puhul on nähtud. Siis saaksid kõik oma asjatoimetused (ja vahepealsed reisid, kui need on jalgsi) tehtud ühe maskiga. Seejärel jalutavad inimesed maskiga õues ringi, kus seda tavaliselt ei nõuta.
• Tõenäoliselt saab maski materjal mitme ostu käigus niisutatud.

Igapäevaelus on see võimatu ülesanne, kui soovite panna kümneid miljoneid kodanikke järgima neid vajalikke ettevaatusabinõusid maskide kasutamisel, kui see pole meditsiinitöötajatele lihtne, kuid kus on alati inimesi koos hügieenispetsialistidega (hügienistid, haiglahügienistid peavad meeles pidama, kuidas sellega toime tulla: see on ebareaalne). Seetõttu ei saa RKI maskeerimissoovitust põhjendada vajalike ettevaatusabinõude väljatoomisega, sest tegemist on täitmatute nõudmistega, mida paratamatult ja selgelt ei suuda kõik eksperdid ellu viia.

Paljude miljonite Saksamaa kodanike jaoks kehtestatud maskinõue võib kaasa tuua kümneid miljoneid saastumisi iga päev, mida saaks suures osas vältida, sest niigi sage käte ja näo kokkupuude inimeste vahel muutub maskinõude tõttu veelgi sagedasemaks, kuid käte väljas ja ringi liikudes on võimalikud vaid erandjuhtudel ning sobivalt sagedaseks käte desinfitseerimiseks peaks igal kodanikul olema kaasas käte desinfitseerimisvahend. Oht, et juba niigi vältimatu maski ebaõige käsitsemine ja suurenenud kalduvus maski kandmise ajal nägu puudutada suurendab tegelikult haigustekitajate levikut ja seega ka patogeeni edasikandumise ohtu, mida võib võtta, kuid lihtsalt tahta selle vähendamiseks läbi maski. Seetõttu võib positiivsete testitulemuste suurenemist pärast maskinõude kehtestamist seostada ka maskinõude endaga.

C. Aerosoolülekanne

Järgnevalt käsitletakse küsimust, kas ja kui jah, siis millist rolli mängivad nakkuslikud „aerosoolid” uue koroonaviiruse edasikandumises. Aerosooli ülekandumise küsimus on väga oluline maskide potentsiaalse efektiivsuse ja ka nn märkamatu leviku aspektist ning ka kauguse nõuete seisukohast. Peaaegu kõik poliitikute kasutatavad hügieenimeetmed põhinevad aerosoolide ülekandmisel, isegi kui need ei ole (alati) selgesõnaliselt sellega põhjendatud: meetmetele, nagu igakülgne distantseerimine või FFP2 maski nõue või ventilatsioon, pole aga muud seletust. Nagu järgmistest kaalutlustest selgub, ei ole aerosooli leviku teooria ei meditsiiniliselt usutav ega teaduslikult tõestatud.

Aerosooli edastamise tähtsus Saksamaal

Õhus hõljuvate osakeste segu nimetatakse aerosooliks. Kuid alates meediakajastusest kuni erialaartikliteni taandatakse termin „aerosool“ sageli hõljuvatele osakestele. Õige on rääkida aerosooliosakestest. Need ei pea olema nakkusetekitajad, sest kõik hõljuvad osakesed võivad moodustada aerosooli.

Paljud peavad nüüd SARS-CoV-2 puhul oluliseks levikut aerosooli kaudu (st õhu kaudu või aerogeenselt). Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) kõige värskema levikuteede esitluse kohaselt (alates 1. detsembrist 2020) levib uus koroonaviirus (nagu ka kõik teised hingamisteede viirused) hingamisteede eritiste (suurte) pottide kaudu ning otsese ja kaudse kontakti kaudu hingamisteede eritistega nakatunud inimestest [42, 116]. Aerosooli ülekandumist väljaspool arstiabi (kus võib kasutada aerosooli tekitavaid meetmeid, näiteks intubeeritud patsientide avatud endotrahheaalne imemine) ei saa välistada, kuid ei saa välistada kõigi avaldatud klastrite üksikasjalikku uurimist, kus vastavatel autoritel on aerosool. WHO andmetel väitsid need, kes oletasid või vähemalt pidasid seda tõenäoliseks, et levik niinimetatud suurte tilkade ja/või saastunud objektide (st kontakti) kaudu võib samuti seletada patogeenide levikut nendes klastrites [116].

Samuti teised rahvusvahelised tervishoiuasutused (ECDC, CDC) nõustuvad, et COVID-19 patogeen – nagu ka teised hingamisteede viiruslikud patogeenid – levib peamiselt suurte piiskade ja kontakti kaudu [117, 118]. RKI ei võta endale kohustusi ja peab aerosooli levikut põhimõtteliselt võimalikuks, kuid ei rõhuta seda leviku teed [119]. Õhu kaudu leviva ülekande roll SARS-CoV-2 puhul on vähemalt teaduslikult ebaselge. Sellegipoolest tõstsid erinevad teadlased (eelkõige viroloogid, aga peagi ka aerosoolifüüsikud) varsti pärast pandeemia algust 2020. aasta kevadel aerosooli ülekandumise esiplaanile (ka seoses väidetava asümptomaatilise / presümptomaatilise levikuga) ja esitasid need hiljem avalikkusele meedia vahendusel, et tegemist on vähemalt sama oluline ülekandetee kui (suurte) piiskade (> 5 µm) kaudu. Aerosooliosakeste kaudu levikut peetakse nüüd poliitikas ja avalikkuses nii oluliseks, et föderaalvalitsus lisas 2020. aasta septembris oma AHA reeglisse ventilatsiooni. Samal põhjusel muudeti vastava kliiniku juhtkonna initsiatiivil paljudes kliinikutes töötajatele kohustuslikuks FFP2 maskide kasutamine, kuid seda tehti ilma RKI soovitamata, sest sealne soovitus kasutage FFP2 maske jääb vähemalt seni muutmata. Maske tuleks kasutada ainult siis, kui tegemist on tiheda kontaktiga patsientidega (= töötervishoiu ja tööohutuse nõuded) ning nn aerosooli tekitavate meetmete ajal [119].

Kuid isegi kui näiteks uue koroonaviiruse viiruse RNA (või teiste hingamisteede viiruste nukleiinhapet) suudetaks tuvastada õhust, ei saa järeldada, et tegemist oli replikatsiooni- ja nakatumisvõimeliste viirustega [42]. Samuti ei ole aerosooliosakeste kaudu levimise tõendiks rääkides, aevastades, köhides või lauldes hõljuma võimeliste tilkade eraldumine, sest nakkuse tekkimine on lisaks (1) kontaktisikute immuunsüsteemile ja mis tahes eelsoodumusega kroonilised haigused, (2) kokkupuute tüüp ja kestus, (3) viiruse stabiilsus õhus, (4) patogeeni hulk ja (5) vastuvõtlike rakkude arv, milleni on põhimõtteliselt võimalik jõuda (= ACE-2 retseptoritega rakud).

Aerosoolide pideva mainimise tulemuseks on ühelt poolt, et siseruume tuleks nüüd külmast hoolimata sageli ja mitte ainult lühiajaliselt ventileerida, nii et koolilapsed peavad külmal aastaajal istuma klassis soojas riietuses või näiteks pika hambaravi ajal külmuda, sest aknad on püsivalt lahti. Lisaks on tõsiselt kaalumisel (või seda nõuavad poliitikud ja aerosooliuurijad) kallid suure jõudlusega õhupuhastusseadmed, millel on tahkete osakeste filtrid (nn HEPA filtrid klassist F 14, st filtrimaterjal, mis suudab eemaldada isegi sellised pisikesed osakesed nagu bakteritest kordades väiksemad viirused, mille kõrvaldamiseks kasutatakse „ainult” klassi F 13 filtreid, näiteks operatsioonisaalides), näiteks koolide või restoranide jaoks, kuid ilma kindlate teaduslike tõenditeta. WHO nõuab ka kvaliteetseid teadusuuringuid, et selgitada või uurida levikuteid, infektsiooni annust ja tingimusi, kus SARS-CoV-2 levib üha sagedamini [42].

Aerosooliosakeste käitumine õhus

Hingamisteede tilgad koosnevad glükoproteiinidest ja sooladest vesilahuses ning võivad sisaldada nakkustekitajaid. Ühelt poolt tekivad potentsiaalselt nakkusohtlikud aerosoolid väljaspool keha, kui kuivas (võrreldes hingamisteedega) välisõhus aurustumise kaudu väheneb väikeste hingamisteede tilkade veesisaldus ja sel viisil tekivad hõljuvad osakesed [120 – 128]. Sellised pisikesed tilgad hingatakse välja ka sügavatest hingamisteedest [123, 124]. Kui köhimisel eraldub näiteks pilv suurematest ja väiksematest tilkadest (tilgad), siis suured settivad eraldumiskoha lähedale ning väiksemad muutuvad aurustumisel kiiresti aina väiksemaks ja kaovad mõnikord täielikult, kui neid ei sisalda mis tahes patogeene, st kui neil puudub „tuum”. Seetõttu on rahvusvahelises nakkushaiguste kirjanduses aastakümneid räägitud nn tilkade tuumadest (tilkade tuumad = aerosooliosakesed). Algselt eralduv pilv ei jää lihtsalt inimese ette õhku, vaid lisaks settimise ja aurustumise tõttu vähenemisele laguneb (lõhustub) õhuliikumiste mõjul ning õhu mõjul lahjendatakse, kuni üksikud osakesed vabalt hõljuvad, jaotudes ruumis õhus õhuliigutuste abil.

Suuremad ja seetõttu raskemad tilgad kaovad õhust vahetult pärast vabanemist pärast mõnele pinnale settimist. Järele jäävad väiksemad, mis settivad palju aeglasemalt ja aurustuvad tavaliselt väga kiiresti, st kiiresti ja järk-järgult väiksemaks. Samuti pisikesed tilgad, mis on juba võimelised väljahingatavas õhus hõljuma ehk juba aerosooliosakestena (sügavusest), et neid hingamisteede kohale toimetada [123, 124]. Aurustumise ulatus ja kiirus sõltuvad (1) suhtelisest õhuniiskusest: mida madalam, seda kiirem, (2) õhutemperatuurist: mida kõrgem, seda kiirem, kõige lõpuks (3) selle algsuurusest: mida väiksem, seda kiiremini kuni välgulaadseks [127].

Köhimisel ja aevastamisel eraldub eriti palju piisakesi, mis paiskuvad köhimise või aevastamise jõu mõjul õhku ja võivad seetõttu läbida pikemaid vahemaid (mitu meetrit) [120, 121]: enamikul on läbimõõt umbes < 100 µm (võrdluseks: 1 mm = 1000 µm). See on umbes 80–95% köhimisel ja umbes 99% aevastamisel vabanevatest tilkadest. Köhimisel on ligi 50% nendest tilkadest väiksemad kui 4 µm ja aevastamisel ligi 20%, mistõttu on nad algselt võimelised hõljuma, kuid muutuvad aurustumise tõttu ka kohe veelgi väiksemaks, kuni kaovad (kui tuum puudub ‘kohal’). Ülejäänud, veidi suuremad tilgad kuivavad samuti kiiresti ja võivad seetõttu muutuda ka hõljuvateks osakesteks, kuid jällegi ainult siis, kui pärast veeosa aurustumist jäävad alles tahked komponendid, nt soolakristallid või kuivanud valk või kui tilk sisaldas tuumana nakkustekitajat. Kui sellist südamikku ei olnud, järeldub sellest, et sellistest tilkadest ei saa pärast aurustumist tekkida potentsiaalselt nakkusohtlikke aerosooliosakesi.

Isegi kui aerosoolfüüsikud suudavad tilgapilvi muljetavaldavalt visualiseerida, näiteks köhides või kunstlike aerosooliosakestega, kaob enamik inimeste poolt eraldunud tilkadest õhust väga lühikese aja jooksul (kiire aurustumise ja settimise tõttu). Ainult see osa tilkadest võib põhjustada nakkavate aerosooliosakeste moodustumist, mis vabanemisel sisaldasid nakkusetekitajate südamikku, mis jäävad pärast aurustumist õhku hõljuvate osakestena.

Aerosoolifüüsikud rõhutavad alati ka seda, et aerosool võib põhimõtteliselt “õhus seista“ tunde, kui see ei purune õhu liikumise ja ventilatsiooni kaudu: loomulik ventilatsioon läbi akende või mehaaniline ventilatsioon läbi ventilatsioonisüsteemide (nimetatakse kliimaseadmeteks). Põhimõtteliselt kehtib tilkade ka tuumade kohta, mis tekivad näiteks pärast köha. Kui tilkade tuumad koosnevad nakkavatest patogeenidest, sõltub nende potentsiaalne nakkavus suurel määral kolmest tegurist (vt allpool): (1) kui kaua võivad patogeenid vabalt õhus hõljudes nakkavaks jääda; (2) kas patogeenid võivad sattuda hingamisteede konkreetsetesse sihtpunktidesse (täpsemalt: rakkudesse), kus neil on sisenemispunkt, st kuhu nad peavad minema, et käivitada vastav infektsioon; (3) kas põhiliselt vastuvõtliku inimese sihtrakkudeni jõuab piisavalt patogeene, et infektsioon tekiks?

Kuid aerosooliosakesed, mis on tekkinud näiteks köhimise järel eralduvast hingamisteede sekretsioonist aurustumisel või eralduvad juba hõljumisvõimeliste osakestena, ei sisalda kõik patogeeni, mida on võimalik hingamisteede sekretsioonis tuvastada. See kehtib ka siis, kui inimesel on äge hingamisteede põletik, st tal on vastavalt kõrge patogeenide kontsentratsioon hingamisteede sekretsioonis. Näiteks kui teil on ülemiste hingamisteede viirusnakkus, ei pruugi te olla nn viirusehoidja (seda näitavad ka näiteks Hongkongi uuringu tulemused [30]). Suur osa vabanevatest suurematest, väiksematest ja isegi pisikestest tilkadest ei ole nakkav isegi siis, kui teil on äge külmetushaigus, kuid see mõjutab ainult väikest osa igas suuruses tilkadest [122, 125].

Üks artikkel näitab, et viiruse kontsentratsiooniga 7 x 106 koopiat ml kohta on ainult 0,01% tõenäosus, et 1 µm tilk (veekoorega vabanedes on endiselt 3 µm suurune) sisaldab viirusosakest [129]. 50 µm tilga puhul on tõenäosus enne aurustumist umbes 37%, kuid 10 µm tilga puhul on see juba vähenenud 0,37%-ni ja selline tilk sisaldab rohkem kui ühte viirusosakest (eeldades, et ninaneelu sekretsioonis jaotus (homogeenne) on tühine [129].

Nüüd on lugematute meediakajastuste kaudu laiemale avalikkusele teada, et hõljuvad osakesed võivad õhuliigutustega (koos mehaanilise ventilatsiooniga või ilma, nn kliimaseadmeta) levida siseõhus paljude meetrite kaugusele, kuid need lahjenevad veelgi. Tavaliselt ei mainita allikast eemaldumist, kuigi see aspekt on nakkusohu seisukohalt ülioluline. Isegi kui maski nõue on väljas, mis – ütlematagi –, aga ka igakülgne kaugus (vt Tõendite küsimus 4) tuleneb aerosooliteooriast, õhus lahjendamise aspektist, mis on välisõhus väga tõhus, muutub palju olulisemaks. Sellele pööratakse vähe tähelepanu, kuid see tegur on hädavajalik ja aitaks viirust kartvaid inimesi rahustada. Sellest järeldub, et maski nõue õues, olgu siis jalakäijate tsoonis või näiteks taluturul, irratsionaalne meede, millel puudub nakkuskaitseefekt.

Aerosooliosakeste käitumine hingamisteedes

Niinimetatud suured tilgad (> 5 µm) settivad vahetult pärast vabanemist, seega saavad nad olla tihedas näost näkku kontaktis (< 1–2 m) ja ainult võimalikud (sest mitte kõik need ei maandu sinna, vaid ainult nt näonahale) jõuavad silmade, nina või suu limaskestadele, mis tähendab, et need võivad jõuda ainult ülemiste hingamisteedeni, kui üldse. Mida väiksemad on osakesed, seda kaugemale nad sügavatesse hingamisteedesse tungivad. Neid omadusi kasutatakse aerosoolravis [122]: (1) ninapiirkonna haiguste korral kasutatakse osakesi läbimõõduga > 5 µm, (2) hingetoru ja hingetoru piirkonna haiguste korral suured bronhid, 2–5 µm osakesed ja (3) kopsuhaiguste korral 2–0,5 µm osakesed, mis võivad tungida kõige väiksematesse bronhidesse ja alveoolidesse. Aerosooliosakeste ladestumise kiirus hingamisteedes on teada simulatsioonimudelitest [123]: 94% 1 µm suurustest osakestest ladestub kopsudesse ja ainult 6% ülemistesse hingamisteedesse, sealhulgas hingetorusse (hingetoru). Ainult 4% 2,5 µm läbimõõduga osakestest ladestub ninasse.

Väga väikseid aerosooliosakesi ei saa aga mitte ainult välisõhust kopsudesse sisse hingata, vaid need tekivad ka seal, s.o kopsudes, mis hingatakse välja [123]. Neid osakesi mõõdeti katsealustel lasertehnoloogia abil [124]: selgus, et rahulikul hingamisel ei eraldunud osakesi suurusega > 5 µm, kuid välja hingati suur hulk väikseimaid umbes 0,4 µm läbimõõduga osakesi, st kopsud on osakeste “aerosooligeneraator“ (spetsiaalsete hingamismanöövrite abil on näidatud, et need väikesed osakesed tekivad kopsudes, mitte ülemistes hingamisteedes).

Sellest võib järeldada, et need aerosooliosakesed võivad olla ainult siis nakkusohtlikud, kui inimesel on kopsupõletik (= kopsupõletik) ja nagu on hästi teada, ei kehti see enamiku SARS-CoV-2 nakkusega inimeste puhul – ja kui nii et kui teil oleks kopsupõletik, siis (1) oleksite raskelt haige ja seetõttu (2) ei saaks mingil juhul inimeste sekka (restoranid, ühistransport, poed jne) väljas käia. Nendel põhjustel ei saa seda pidada patogeenide leviku allikaks avalikus ruumis. Aerosooliosakeste sissehingamise kaudu nakatumise üliolulise eeldusena peavad eralduvad osakesed sisaldama patogeeni ja selleks peavad osakesed tekkima nakkuskohas [128].

Aerosoolifüüsikalistel põhjustel kogunevad väga väikesed (kopsudes toodetud) umbes 0,4 µm suurused osakesed toaõhku ja võivad õhus püsida väga pikka aega, samas kui suuremad ja isegi väiksemad kaovad [124]. Sellise suurusega osake võib tõenäoliselt absorbeerida vähemalt ühe viiruseosakese ja autor (aerosoolifüüsik) järeldab seetõttu, et SARS-CoV-2-ga nakatunud inimesed vabastavad hingates viirust sisaldavaid hõljuvaid osakesi ja et need on nakkusohtlikud õhus pikka aega ja seetõttu võivad teised inimesed seda sisse hingata [124]. Et see juhtuks (vt eespool), peaks nakatunud inimesel olema kopsupõletik, sest need väikesed osakesed moodustuvad kopsudes.

Suurem osa (70%) sissehingatavatest osakestest, mille suurus on vahemikus 0,1–0,5 µm, hingatakse uuesti välja, st ainult umbes 30% neist kõige väiksematest osakestest ladestub kuhugi sügavamatesse hingamisteedesse (= kopsudesse), suurem osa läbib sissehingamise vaid korraks, kuid seejärel väljutatakse järgmise väljahingamisega uuesti hingamisteedest [123, 124].

Selleks, et hingamisteede viirused tekitaksid hingamisteede infektsiooni, peavad nakkusosakesed maanduma (löögi) limaskesta spetsiaalsetele rakkudele, kus patogeenid leiavad oma spetsiifilised seondumiskohad, mitte ainult mistahes rakkudele kuskil hingamisteedes. SARS-CoV-2 puhul on tegemist peamiselt nn ACE-2 retseptorite rakkudega, mis esinevad eriti nina limaskesta ripsmelistel rakkudel [62]. ACE-2 retseptorite rakud muutuvad sügavamate hingamisteede piirkonnas järk-järgult märkimisväärselt haruldasemaks [125]. Selleks, et patogeen saaks infektsiooni tekitada, peab see jõudma nina limaskesta ripsmeliste rakkudeni ja seonduma spetsiifiliste retseptoritega. Kui ripsmeliste rakkude liikuvus on vähenenud (= vähenenud nn mukotsiliaarne kliirens, nt suitsetajatel või suhkurtõve korral), pikeneb patogeenide seal viibimise aeg ja seega retseptoritega seondumise võimalus on suurenenud [120].

Tavaliselt haigestuvad uue koroonaviirusega nakatunud patsiendid ülemiste hingamisteede infektsioonidesse, kui neil üldse sümptomid tekivad. Kopsupõletik, st sügavate hingamisteede infektsioon, tekib ainult sekundaarselt, kui üldse, siis umbes 7-päevase viivitusega pärast esimeste sümptomite ilmnemist ülemistes hingamisteedes. See tähendab, et isegi patsientidel, kellel tekib haiguse käigus kopsupõletik, ei ole veel esmast kopsuhaigust. Tõenäoliselt toimub see ainult mikroaspiratsiooni teel (mida esineb ka tervetel inimestel sügava une ajal), mille käigus ninaneelu nakkuslikud eritised jõuavad kopsudesse ja võivad, eriti vanemas eas ja krooniliste haiguste korral, viia seal sekundaarse infektsioonini, mis ainult haigust põhjustab, kui edenemine muutub raskeks ja eluohtlikuks [122].

Uus koroonaviirus peab seetõttu nakkuse tekitamiseks settima eelkõige ülemistes hingamisteedes [62] ja põhjustab seetõttu esialgu ainult ülemiste hingamisteede infektsiooni ja ainult teisejärguliselt (umbes nädalase latentsuse järel) teatud riskifaktoritega inimestel patogeenid laskuvad, see võib põhjustada ka kopsupõletikku. Enamik inimesi kogevad suhteliselt kahjutuid ülemiste hingamisteede sümptomeid koos köhaga või ilma.

Aerosooli ülekandumise teooria jaoks tähendab järgmist: kuna aerosooliosakesed tungivad valdavalt otsekohe sügavatesse hingamisteedesse, siis sealne infektsioon, kui see üldse esineb, ei saa põhjustada ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomeid, vaid pigem paigas ja põhjustada kopsupõletikku, kui ACE-2 retseptorite rakud on saavutatud (kuid seda primaarse kopsupõletikuga nakatumise kulgu ei esine), ei saa SARS-CoV-2 aerosoolülekanne meditsiinilisest seisukohast de facto mingit rolli mängida.

Õhus leviva viiruse RNA tuvastamise tähtsus

Kas hingamisteede viiruste puhul tähendab viiruse nukleiinhappe (koroonaviiruste puhul RNA) tuvastamine PCR-i abil väljaspool keha, näiteks õhuproovidest, et leitud nukleiinhape pärineb tervest (ja seega põhimõtteliselt nakkavast), kui viirusosake sõltub puhtast RNA-st? Tõestust ei saa vastata ja seda uuritakse harva, kuna see on suhteliselt aeganõudev. Intaktse (st replikatsioonivõimelise) viiruse kinnitamist rakukultuuri abil ei saa aga samastada nende viiruste nakkavuse tõendamisega tavalistes elutingimustes. Rakukultuuri niinimetatud inokuleerimine on laboritingimustes toimuv protsess, mille käigus viirus viiakse kunstlikult ja ideaaljuhul kokku sihtrakkudega, kuna see (1) lisatakse rakkudele otse ja (2) lisatakse rakkudele muutumatus kontsentratsioonis. Tavaelus viirusega kokkupuutumise korral peavad nakatunud inimese eraldunud potentsiaalselt nakkusohtlikud tilgad või aerosooliosakesed esmalt leidma tee nii-öelda “ise“ teise inimese (mitteimmuunne isik) ülemiste hingamisteede limaskestadele. Kui see üldse juhtub, peab potentsiaalselt nakkavate viiruste arv olema piisavalt suur, et vähemalt mõnel neist õnnestuks hingamisteede kaitsva sekretsiooni kaudu limaskestarakkude pinnale kleepuda, et hiljem tungida rakkudesse ja paljuneda.

Lisaks on koroonaviirused lipiidse kestaga ja seetõttu kuuluvad nn ümbrisega viiruste hulka ning on sellisena tundlikud keskkonnamõjude (nt UV-valguse) suhtes. Teatud aerosoolid (umbes 0,4 µm) võivad põhimõtteliselt püsida õhus mitu tundi, kuid meditsiinilisest seisukohast on kõige olulisem küsimus, kas sellised viirused aerosoolis, st kaitsmata õhus hõljuvad, võivad olla inimesele nakatavad. Viiruse RNA tuvastamine ei ole tõend selle kohta, et see RNA pärineb viirustest, mis võivad paljuneda (rakukultuuris) ega et see (mis pole sugugi otseselt võrreldav rakukultuuris kasvatamisega) pärineb viirustest, mis on võimelised inimesi nakatama [42, 116].

Viiruse RNA tuvastamine õhuproovides ei ole piisav õhu kaudu leviku kinnitamiseks, samuti ei piisa uuringute tulemustest, mille käigus aerosoole katseliselt genereeritakse, loendatakse ja mõõdetakse ning määratakse nende viibimisaeg katseolukordades. Üldiselt on tegemist keerulise küsimusega, mis puudutab eelkõige nakkus- ja epidemioloogilisi tegureid ning peab hõlmama erinevaid keskkonnatingimusi (sise-, välisõhk) ja aerosooli füüsikalisi omadusi (vt eespool). Nakkushaiguste seisukohast tuleks näiteks selgitada, kas nakkuslikud aerosoolid võivad ka tegelikult „maanduda“, st kleepuda piisavas koguses ülemiste hingamisteede olulistesse punktidesse, kuhu SARS-CoV-2 peab jõudma, sest see paikneb eelkõige ülemiste hingamisteede epiteelirakkudes nina limaskestas, aga ka: suurenenud ülemistes hingamisteedes [62] – ja mitte sügavates hingamisteedes, kuhu aerosooliosakesed peaaegu eranditult jõuavad.

Infektsiooniks vajalike patogeenide arv 

Iga nakkuse tekkimiseks on vajalik kokkupuude teatud (ja sageli teadmata) minimaalse arvu patogeenidega ning nakkuse õnnestumiseks peab kokkupuude toimuma nendes kehaosades, kuhu patogeenid peavad suutma tungida, et paljuneda. Nagu eespool juba öeldud, uue koroonaviiruse puhul on tegemist eeskätt nina limaskestaga [62], vähemal määral kurgu limaskestaga, kuid mitte kopsudega (muidu areneks SARSCoV-2-ga nakatunutel ka peamiselt kopsupõletik, nagu hästi teada pole see nii). Praegu ei ole (veel) täpselt teada, kui paljude koroonaviirustega peavad inimesed nakatumiseks kokku puutuma, kuigi 2020. aasta detsembris avaldatud uuring näitab, et ülekandesündmusel põhineva matemaatilise hinnangu kohaselt on keskmine arv rohkem kui 1000 viiruseosakest, mis peavad nakatumise tekitamiseks kanduma ühelt inimeselt teisele [130].

Kui kokkupuude haigustekitajatega toimuks suures osas või vähemalt olulisel määral õhu kaudu, s.o sissehingamise teel, tuleks eeldada suhteliselt suurt arvu nakatumisi (käivitub nakatunud inimese poolt), sest õhk ümbritseb kõiki ja sellest ei pääse keegi [116, 131]. Põhiline paljunemisarv (R0) ligikaudu 3 (st ligikaudu 3 järgnevat nakatumist nakatunud inimese poolt, kui populatsioonil puudub patogeeni vastu immuunsus) oleks uue viiruse puhul madal; kõigi inimeste vältimatu õhuga kokkupuutumise tõttu võib õhu kaudu levivate haigustekitajate puhul oodata oluliselt rohkem hilisemaid juhtumeid. Samas võib R0 olla ka uue koroonaviiruse puhul nii madal, kuna selle viirusega on nakatumiseks vajalike patogeenide arv (nn nakkav annus) küllaltki suur, mistõttu järgnevaid nakatumisi suhteliselt vähe, vaatamata viiruse levikule õhus, sest limaskestade kokkupuude piisavalt suure hulga patogeenidega toimub harva [131].

Puhangud kui tõendid leviku kohta aerosooliosakeste kaudu

2020. aastal ilmus haiguspuhangute kohta erinevaid väljaandeid, mis väidetavalt demonstreerisid uue koroonaviiruse levikut aerosoolina, kuid kõigi nende haiguspuhangute puhul ei arvestatud või võeti vaid vähesel määral arvesse, et aerosoolide leviku asemel levisid teised leviku teed. Kõne alla tulevad ka (suured) tilgad ja/või (otsene ja kaudne) kontakt ning nende olulisust tuleks esmalt hinnata, et omistada aerosoolide olulist rolli ülekandmisele. Meedias on laialdaselt teatatud, et kontakti ülekandumine (mida tavaliselt nimetatakse ebateaduslikuks terminiks „määrdunud infektsioon“) ei mängi SARS-CoV-2 puhul rolli. Selle asemel tuleks öelda: seda leviku teed ei uuritud või ei arvestatud piisavalt, sest selliseks kindlaksmääramiseks ei piisa sellest, et viirust ei leitud või leiti keskkonnatestides harva.

Üks neist Saksamaa jaoks kõige olulisematest väljaannetest oli haiguspuhangu uurimine Tönnies Nordrhein-Westfalenis [132]. Autorid väidavad, et haiguspuhangu põhjuseks on selle (ja teiste) liha- (ja kala) töötlemistehaste töötajate erilised töötingimused, kus on madal temperatuur (10°C) ja raske füüsiline töö (koos raske väljahingamisega) ühelt poolt ja ilma värske õhu juurdevooluta konditsioneerisüsteemidega seonduvalt teiselt poolt (väike õhuvahetus ja pidev õhu retsirkulatsioon töösaalis), peetakse ilmseks patogeenide tõhus edasikandumiseks aerosooli kaudu.

Uuringu autorite hinnangul ei mängi töötajate ühine (lähedane) majutamine nende eluruumides ja magamistubades ning ühiskasutatavates veoautodes – ja sellega kaasnevad erinevad otsesed ja kaudsed kontaktivõimalused, sealhulgas piiskade kontakt – suurt rolli selles, kuidas nakkused tekkisid. märgivad Autorid siiski seejärel, et nende uuringu piirangud seisnevad selles, et (1) kogu teave töötajate majutuse ja veokite ühiskasutuse kohta pärineb tööandjalt (mitte nende enda elamistingimuste kontrollimisest) ja et (2) kõik õhuuuringud olid ainult kvalitatiivsed (st ainult viiruse RNA tuvastamine õhus), kuid mitte kvantitatiivselt (st RNA koopiate arv m³ õhu kohta). Lõpuks autorid ise väidavad, et nende uurimist ei tohiks vaadelda epidemioloogilise uuringuna. Uuringu peamised autorid on eelkõige viroloogid ja geneetikud, kuid mitte populatsioonipõhised epidemioloogid, nn vanemautor (viimati mainitud autorite nimekirjas) on bioloog. Üldiselt on tegemist valdavalt bioteadlastega, mitte meditsiini- ja nakkushaiguste alal koolitatud epidemioloogidega.

Puhangute kohta on avaldatud ka teisi väljaandeid, mida alati viidatakse aerosooli leviku tõenditena, näiteks restoraniga seotud haiguspuhang Hiinas [133] ja kooriproov USA-s [134]. Haiguspuhangu uurimisega edastusteed ei saa tõestada, sest alati on oluline küsimus, kas haiguspuhangu uurimisel uuriti tegelikult piisavalt kõiki võimalikke levikuteid (või sai neid uurida tagantjärele sündmuste töötlemisel), enne kui selliste järeldusteni jõuti, et aerosoolide levik oli kõige tõenäolisem levikutee. Autorid omistasid restoraniga seotud haiguspuhangu õhukonditsioneerimissüsteemile, millel oli vigane õhuvool [133]. Kui sel konkreetsel juhul oleks tõestatud, et see oli õhu kaudu levimise põhjus, siis oleks ebaselge, kas näiteks õhukonditsioneerita ruumis oleks olnud õhu kaudu levikut, seega ei saa öelda, et uus koroonaviirus levis ja edastatakse loomulikul teel õhu kaudu, kuid võib-olla ainult siis, kui õhk juhitakse valesti läbi kliimaseadme.

USA-s toimunud kooriproovi aruandes [134] torkab silma, et 10 autorist 9 ei olnud arstid, vaid pigem (kütte- ja ventilatsiooni-) tehnikud, insenerid, keemikud ning ainult üks kaasautor oli meditsiinimikrobioloog. Artikkel avaldati (sobivalt) tehnikaajakirjas („Indoor Air”), mitte meditsiiniajakirjas. Eksperthinnangute aruanded, mida saab kõiki vaadata, näitavad, et nakkuse epidemioloogia osas tehti kriitilisi märkusi: näiteks kolmel (3) kooriliikmel tekkisid sümptomid vaid 24 tundi pärast kooriproovi ja veel seitsmel (7) kooriliikmel 48 tunni jooksul pärast seda [135]. See viitab sellele, et nakatuda võis mitte ainult artiklist pärit nn indeksjuhtum, vaid ka kuni 10 teist koorilauljat, kellel tekkisid sümptomid alles hiljem (ja võisid esineda kooriproovis väga kerged sümptomid, kuid nad tegid või mida nad enam ei mäletanud hilisema uuringu käigus haiguspuhangu töötlemise osana, mis on haiguspuhangu uurimisel levinud probleem, mida tuleb alati teha tagantjärele). Teine küsimus, kas kaudseid kontakte saastunud objektide kaudu tegelikult ei toimunud, sest lauljad olid koos 2,5 tundi ja tegid ka kollektiivse pausi. Samuti algsest CDC aruandest nähtub, et lauljatel oli väga tihe kontakt, kuna nad istusid ainult maksimaalselt umbes 15 – 25 cm kaugusel, nii et lisaks otsesele ja kaudsele kontaktile oli kokkupuude ka suurte piiskadega (<. 1–2 m) näivalt võimalik [135]. Seda haiguspuhangu uurimises aga vastavalt ei käsitletud [134].

Järgneb…