LISA 2. Weimari ringkonnakohus, 8. aprilli 2021. aasta otsus 9 F 148.21 2.osa

Hongkongi uuringu järeldus

Uuring ei sobi maskide soovitamise aluseks, kuna:

Madal viiruse vabanemine. Kuigi just seda on RKI artiklis tõendina viidatud, ei anna uuring alust mingit viidet sellele, et maskide (olgu siis professionaalsed kirurgilised maskid või nn kogukonnamaskid) üldine kandmine avalikes kohtades (nt kauplused, ühistransport, koolid, kontorid) võib vähendada inimeste nakatumisohtu selle aja jooksul, kuid kokkupuuteaegadega, mis on üldiselt oluliselt lühemad võrreldes 30-minutilise uuringu mõõtmisajaga. Uuringutulemused seevastu näitavad, et risk kokku puutuda teiste inimeste eritunud viirustega, isegi kui nad on ägedalt nakatunud ja neil on vastavad kliinilised sümptomid, palju väiksem ja tõenäoliselt tühine, kui teid ei köhita otse, mida enamik inimesi avalikkuses vaevalt kunagi tegelikult kogevad, isegi kui sellist olukorda nimetatakse riskiks ja seega (a) maskide õigustuseks. 

Lõpetuseks on arusaamatu, et RKI ütleb, tuginedes uuringule, kus maksimaalselt 11 katsealust uuriti hooajaliste koroonaviiruste tunnustega ning mille käigus uuringujuhid kontrollisid ka maskide õiget sobivust ja vajadusel korrigeerisid, et maskid põhjustasid viiruse vabanemise „asjakohast vähenemist“. Alles siis selgitati seda ebainformatiivset uuringu osatulemust maskide “töötamise“ õigustuseks. Kuid seda, kuidas saab RKI teha järeldusi sarnase efekti kohta peaaegu 80 miljonilise elanikkonna maskide kandmisel (ilma sümptomiteta) ainult 11 katsealuse (ägeda hingamisteede infektsiooniga) tulemuse põhjal, ei tohiks siinkohal kahtluse alla seada.

Lühikesed kontaktid. Elukogemusele tuginedes on avalikes kohtades kohtumised tihedad (< 1 m) ja pikaajalised (≥ 15 min) näost näkku vaid üksikutel juhtudel, kuid need (erinevalt haiglaravist) on seda. Reeglina ei kesta kauem kui 15 minutit või rohkem. Enamik inimesi möödub üksteisest vaid korraks avalikus kohas (nt supermarketi vahekäik) või seisavad üksteise taga (nt kassas supermarketis) või kõrvuti (nt ühistransport). Ja isegi kui teekond ühistranspordis ei kesta vaid paar minutit, kogemused näitavad, et peaaegu alati suudad end nii positsioneerida, et sa ei suhtle teiste reisijatega silmast silma, isegi kui see on täis (patogeeni ülekandumise võimaluse vältimiseks vt Aerosooliosakesed osas C.). Distantsi hoidmine vestluste ajal, nt pangatehingute ajal või nõustamise ajal, nt raamatupoes, on alati võimalik – ja muudab maskid tarbetuks.

Kaugus. Et silmast-näkku kontakt, mis on piiskade edasikandumise jaoks ülioluline, läks pandeemia käigus mingil hetkel praktiliselt kaduma (vähemalt alguses rääkis RKI ja meedia alati, et vähemalt 15 minutit näost näkku kontakt oli selle patogeenide edasikandumise eeltingimus) ja asendati vähemalt 1,5 m pikkuse vahemaaga (samaaegselt maski nõude kehtestamisega) on oluline tegur, millega on kaasnenud arvukad arusaamatused ja väärtõlgendused (vt Tõendite küsimus 4.): pole harvad juhud, kui mõned inimesed reageerivad hirmuga, kui keegi tuleb ükskõik millisest küljest liiga lähedale. Arutelu „aerosoolide“ rolli üle kerkis esile alles hiljem, seepärast ei osanud RKI oma panuses seda aspekti veel arvesse võtta, mida ei saa ühitada nõutava 1,5 m distantsi ja „igapäevaste maskidega“ [1].

• WHO hinnang 2019. aastast

RKI viitas oma ümberhindamisel veel ühele WHO (Maailma Terviseorganisatsioon) allikale. Seetõttu jälgime nüüd nende ettekandeid küsimuses, millist rolli võiksid mängida maskid pandeemia ohjeldamisel.

2019. aastal reserveeris WHO epideemilise ja pandeemilise gripi ohjeldamiseks nn mittefarmatseutilisi meetmeid (st ilma ravimite või vaktsineerimiseta) käsitlevas ülevaateartiklis ainult mittemeditsiinilised maskid elanikkonna kaitseks raskete epideemiate ja pandeemiate korral ja kirurgilised maskid, mida soovitatakse sümptomitega inimestele, kes puutuvad kokku teiste inimestega [31]. Samas on WHO väitnud, et selle kohta puuduvad teaduslikud tõendid, mis tähendab, et teaduslike andmete põhjal ei ole teada, kas see meede on tõhus patogeenide leviku vähendamisel, pigem põhineb potentsiaalne tõhusus usutavusel.

Kui meede on ainult usutav [tõhuasetus lisatud. – toim.] ei saa sellest tuletada teaduslikult põhjendatud tõhusust. Midagi võib nimetada usutavaks, kui see on kuidagi usutav ja arusaadav enamikule inimestele, kes sellele mõtlevad – ja seetõttu võiks usutav meede olla tõhus. Selline teooria annaks seega põhjust seda teaduslikus uuringus testida. Selline uurimine ei saa aga asendada usutavust. See on arusaadav ka teaduslike võhikute jaoks, vastasel juhul võidakse loobuda igasugusest teaduslikust uurimisest, kuna suur osa neist on usutav. Usaldusväärsus ei pruugi olla piisav maski nõude kehtestamiseks (peaaegu) kogu Saksamaa elanikkonna jaoks.

WHO on nüüd avaldanud kaks uuendust, mida tutvustatakse hiljem (vt allpool).

• ECDC hindamine

ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) on Euroopa Liidu (EL) teaduslik terviseamet. ECDC soovitused on seega rahvusvahelise tähtsusega Euroopa üksikute rahvusriikide jaoks, aga ka väljaspool EL-i ning loomulikult võtab RKI arvesse ka ECDC teateid.

2020. aasta aprillis esitas ECDC vaid ebamäärast teavet maskide võimaliku tõhususe kohta uue koroonaviiruse leviku vastu [32] ja tugines muu hulgas WHO 2019. aasta avaldusele [31]. ECDC andmetel on vähe kaudseid tõendeid selle kohta, et mittemeditsiinilised maskid (mis on valmistatud erinevatest materjalidest) võivad köhimisel vähendada hingamisteede tilkade sattumist keskkonda, kuid olemasolevad andmed viitavad sellele, et mittemeditsiinilised maskid on köha kontrolli all hoidmisel tõhusad patogeeni allikas („allika kontroll“ = väline kaitse) on vähem efektiivne kui meditsiinilised maskid. ECDC sõnul ei saa aga järeldada ka sellest, et Aasia riikides, kus avalikus kohas maskide kandmine levinud, koroonanakkuse määr mõnes riigis madalam, kuna lisaks maskide kasutamisele on palju muid meetmeid, mida kasutatakse nakkusohu vähendamiseks. Näiteks teadlikkus nn hingamisteede etiketist ja kätehügieenist on neis riikides rohkem väljendunud kui mujal.

(Mittemeditsiiniliste) maskide kasutamine avalikus kohas võiks olla eelkõige allika kontrollimise vahend, kuid seda tuleks käsitleda ainult lisameetmena, mitte kesksete ennetusmeetmete asendajana, mis hõlmavad muu hulgas hoolikat kätehügieeni ja isikliku käe-näo kokkupuute vältimist (silmad, nina, suu). ECDC on oma väljaandes loetlenud arvukalt argumente maskide kasutamise poolt ja vastu.

Kokkuvõttes ütleb ECDC 2020. aasta aprilli väljaandes, et maskide avalikus kohas kasutamist soovitades tuleb hoolikalt kaaluda lünki teaduslikes tõendites ja võimalikke negatiivseid mõjusid. Neid tuleks käsitleda ainult täiendava meetmena, kuid need ei tohiks kahjustada kehtestatud meetmeid, eriti hoolikat kätehügieeni ja isikliku käe-näo kokkupuute vältimist (silmad, nina, suu). Nii et ka siin ei räägita maskide avalikus kohas kasutamise teaduslikest alustest ega ka selget soovitust maskide kasutamiseks tavapopulatsioonis.

2021. aasta veebruaris avaldas ECDC selle kohta esialgse ajakohastatud teabe ja andis sama hinnangu kui 2020. aasta kevadel [33]. Põhisõnumi esimene lause ütleb:

‚The role of face masks in the control and prevention of COVID-19 remains an issue of debate.‘ 

[„Näomaskide roll COVID-19 kontrollimisel ja ennetamisel on endiselt aruteluteema.“ – toim.]

ECDC ütleb veel kokkuvõttes:

1. Tõendid meditsiiniliste maskide tõhususe kohta elanikkonnas COVID-19 ennetamisel on kooskõlas väikese kuni mõõduka kaitsva toimega, kuid selle mõju ulatuse osas on endiselt märkimisväärne ebakindlus.
2. Seoses mittemeditsiiniliste maskide, näovisiiride ja avalikes kohtades kasutatavate FFP2 maskidega on tõhusus napp ja seotud väga madala ohutusega. Meditsiiniliste maskide kasutamise asjakohasuse hindamiseks COVID-19 pandeemia korral on vaja kvaliteetseid uuringuid.

Lõppkokkuvõttes soovitab ECDC siiski teatud olukordades kanda avalikus kohas maske, näiteks: nakkuse leviku korral avalikkuses ja sellises olukorras suletud avalikes kohtades või leibkondades viibimisel sümptomitega inimestel ja seejärel ka teistel inimestel kogukonna majapidamises.

Samas teatab ka ECDC, et olemasolevate (st teaduslike tõendite puudumise) tõttu ei saa ta anda soovitust selle kohta, kas meditsiinilisi või mittemeditsiinilisi maske tuleks avalikus kohas kasutada.

Lisaks märgib ECDC, et väga piiratud teaduslikud tõendid FFP2 maskide kasutamise kohta ei toeta nende kohustuslikku avalikus kohas kasutamist muud tüüpi maskide asemel. Kuigi ei eeldata, et FFP2 maskid oleksid teist tüüpi maskidest kehvemad, tuleks arvesse võtta raskusi nende õige istuvuse saavutamisel ja avalikus kohas kasutamisel, samuti hingamisraskuste võimalikke puudusi.

Lisaks on nagu 2020. aasta aprilli aruandes märgitud, et maskid ei tohiks asendada muid ennetusmeetmeid: (1) füüsiline distants, (2) haigena koju jäämine, (3) võimaluse korral töötamine telekommunikatsiooni kaudu (4) hingamisteede etikett, (5) hoolikas kätehügieen, (6) vältige käte kokkupuudet näoga (silmad, nina, suu).

Lõpuks on maskide asjakohane kasutamine ja nende kasutamisest kinnipidamise parandamine, kui seda soovitatakse rahvatervise ennetusmeetmena, selle meetme tõhususe seisukohalt ja seda saab koolituskampaaniate abil parandada.

• CDC soovitused

RKI nimetab USA CDC-d (Centers for Disease Control and Prevention) kui teist rahvusvahelise tähtsusega tervishoiuasutust, kuid ei tsiteeri selleteemalisi väljaandeid. CDC tegi sarnase avalduse WHO-le ja ECDC-le, kuid ei viidanud sel ajal isegi teaduslikele tõenditele, välja arvatud patogeenide varase eritumise kohta inkubatsiooniperioodi lõpus [34]: RKI siitpoolt kas oma maski soovituses.

CDC avaldas 2020. aasta novembris teadusliku värskenduse, kuid nii selles sisalduv teave kui ka teaduslik alus on väga piiratud, kuna puuduvad sisulised andmed tegeliku tõhususe kohta [35]. Sellegipoolest soovitab CDC artikli lõpus maske kanda ja jõuab isegi nii kaugele, et väidab, et maskide kasutamine avalikus kohas võib tulevikus ära hoida sulgemisi, eriti kui see on kombineeritud muude mittefarmatseutiliste sekkumistega, nagu distantseerumine, kätehügieen ja piisav ventilatsioon, ühendatakse.

Seetõttu soovitab CDC kasutada meetmete kogumit, ilma et paketi üksikute meetmete tõhusus oleks arusaadavalt tõestatud, nagu see on maskide, ventilatsiooni (vt osa C.) ja kauguse (vt Tõendite küsimus 4) puhul. Kätehügieeni tähtsus on suure tõenäosusega suur, kuigi tuleb ka aru saada, et avalikus kohas ei saa kunagi piisavalt sageli käsi pesta (või desinfitseerida), et see oleks tõhus, st kaitsev, mistõttu tuleb vältida oma käte ja näo kokkupuudet, väljas olles on see palju olulisem kui käte pesemine või desinfitseerimine.

Nagu kõik teised rahvusvahelised tervishoiuasutused, järgib ka CDC maskide soovitust, kuigi ühest küljest puuduvad vajalikud teaduslikud andmed ja teisest küljest ei kasuta (või ei saa) maske õigesti kasutada kodanikud, kes pole nendeks koolitatud, nii et need muutuvad saastumise ohuks (vt osa B.). Arvestades neid olulisi piiranguid, ei hakka CDC isegi proovima meedet kaaluda selle võimalike ebasoodsate tingimustega kõigile inimestele ja eriti igas vanuses lastele.

• Uuendatud Cochrane’i ülevaade

Cochrane’i ülevaated (Cochrane-Reviews) on ajakohased (või võib-olla uuendatud, kui algne artikkel ilmus varem) süstemaatilised ülevaated (tavaliselt koos metaanalüüsiga, st erinevate samateemaliste uuringute statistiline analüüs) ja on seetõttu iga autori jaoks olulised teadusliku küsimuse aluse seisukohast. Seetõttu kasutab RKI oma maski soovitamiseks ka vastavat Cochrane’i ülevaadet.

2020. aastal värskendatud Cochrane’i ülevaates (Cochrane’i Library) hinnati muu hulgas uuringuid maskide tõhususe kohta hingamisteede viiruste leviku vähendamisel [36, 37]. See ülevaade oli RKI-le avaldamiseks saadaval eeltrükina [36], lõplik väljaanne ilmus alles 2020. aasta lõpus [37 [; vrd ]. Hinnatud uuringud ei puudutanud aga avalikus kohas maskide kandmist, nagu on Saksamaal teatud olukordades (poed, ühistransport, mõnikord isegi õues) tehtud kohustuslikuks kõigile kodanikele. Pigem hinnati uuringuid täiesti erinevates seadetes ja seetõttu on eksitav, kui RKI artikli tekstis, mis käsitleb otseselt maskide kasutamist avalikus kohas, kirjutatakse [1]:

„Oma 2003. aasta Cochrane’i ülevaate ajakohastatud versioonis soovitavad autorid kasutada maske ka koos teiste meetmetega, tuginedes SARS-i puhangu ajal tehtud vaatlusuuringutele.“

Praegune 2020. aasta ülevaade hõlmas näiteks uurimist Austraalias toimunud suurel religioossel koosolekul, mille eesmärk oli uurida, kas maskide (professionaalsete kirurgiliste maskide) kandmine hingamisteede infektsioonidega osalejate poolt vähendas patogeenide levikut sellistel tiheda kontaktiga massiüritustel (nt telkides ööbimine) osalejate vahel.

Teises uuringus külastasid Prantsusmaa arstid-residendid koduvisiite leibkondadesse, kus esines grippi haigestumist. Haige inimene peaks kandma (professionaalset kirurgilist) maski, ülejäänud leibkonnaliikmed mitte. Tuleks kindlaks määrata teistele leibkonnaliikmetele edastamise kiirus. Teises Austraalias tehtud uuringus vaadeldi ka maskide mõju haigete liikmetega leibkondades. Samuti oli teisi uuringuid, kus uuriti kätehügieeni mõju koos maskidega, näiteks kahes uuringus õpilaskodudes ehk veidi suuremas ühiskorteris.

Kõik need olid uuringud, millel polnud avalikes kohtades (poed, ühistransport, koolid jne) maskide kandmisega mingit pistmist, isegi mitte laiemas mõttes. Lisaks viidi enamik Cochrane’i ülevaates viidatud uuringutest läbi meditsiinipersonaliga ja seetõttu ei mängi need mingit rolli küsimuses, kas maskid on avalikult mõistlikud.

RKI viidatud teadusliku aluse kokkuvõtlik hinnang maskide soovitusele avalikus ruumis

Maskid ei põhine tõenditel. RKI artiklis viidatud erialakirjandusest puuduvad teaduslikud tõendid selle kohta, et maskid (olenemata sellest, millist tüüpi) tavaelanikkond avalikus ruumis (kauplused, ühistransport, koolid jne) vähendaksid haigustekitajate levikut hingamisteede infektsioonide korral . Nii et kas see on võimalik sellega saavutada COVID-19 leviku määra jätkusuutlik vähenemine elanikkonnas ja uute juhtumite arvu vähenemine,

nagu RKI artikkel ütleb, tõestamata ning puuduvad ka teaduslikud tõendid selle kohta, et maskide täiendav kasutamine populatsioonis võib „ mitu komponenti (…) üksteist täiendada“ [1].

Samuti erinevate meetmete väidetav koostoime (nn “kimbus“), tuleb tõestada ja seda ei saa lihtsalt eeldada ega usutavaks pidada. Niinimetatud AHA-valem võeti kasutusele alles hiljem (reklaamiagentuuri poolt – sarnaselt Austria elevandipoegade distantsile).

Iseenesest on loogiline, et RKI artiklis on muuhulgas öeldud väga konservatiivselt [1]:

„Nakkuslike tilkade märkamatu ülekandumise osaline vähendamine MNB kandmise kaudu võib (selles aruandes rõhutatud) kaasa aidata leviku edasisele aeglustumisele elanikkonna tasandil,“ sõnastus, mis ei ole teaduslikus diskursuses adekvaatne, kuna puuduvad tõendid RKI tõsise maski soovituse kohta.

Märkamata ülekanded. RKI ei esita mingeid tõendeid artikli alguses esitatud väite kohta, et üha enam on tõendeid selle kohta, et „suur osa levikutest toimub märkamatult“. Tuleb märkida, et just see väidetav märkamatult edasikandumise võimalus oli põhjus, miks RKI viis maskide avalikus kohas „ümberhindamiseni”. Isegi siis polnud selle kohta mingeid tõendeid.

Tavaliselt teadus areneb ja sellest tulenevad meetmed põhinevad neil arengusammudel. Märkamatu edasikandumise teema puhul jääb RKI aga ligi aasta tagasi paika pandud, kuid toona mitte ammendava ettekande juurde: teaduslik alus jäi 2020. aasta kevadel kaasamata ja ei sisaldu jätkuvalt.

Epidemioloogiline seos on ülioluline. RKI väidab artiklis:

„Puhkeuuringud ja modelleerimisuuringud“ (näitasid), et „SARS-CoV-2 kiire levik põhineb suurel osal haigustest, mis algavad esialgu vaid kergete sümptomitega, piiramata haigete igapäevast tegevust. Suures koguses viirust võib erituda juba 1–3 päeva enne sümptomite ilmnemist. Nakkuslike tilkade märkamatu leviku osaline vähendamine MNB kandmise kaudu võib (selle aruande rõhutamine) kaasa aidata leviku edasisele aeglustumisele elanikkonna tasandil.“ [1].

Kuid nagu juba eespool mainitud, need on teadaolevad faktid, millel pole mingit pistmist väidetavalt uute teaduslike tõenditega maskide tõhususe kohta avalikus ruumis.

Lisaks peegeldavad haiguspuhangud kindlaksmääratud kohtades, nt hooldekodudes või varjupaigataotlejate või tapamajades või põllumajandustöödel töötajatel täiesti erinevat epidemioloogilist olukorda kui inimeste viibimine avalikes kohtades (seetõttu ei tohiks need olla seotud haiguspuhangute koguarvuga). Nagu alguses selgitatud, ei saa modelleerimisuuringud anda ülevaadet oodatavast reaalsusest [38].

Hoolimata kõigist ilmsetest piirangutest väidetavate tsiteeritud tõendite kehtivuses, lõpeb RKI kaastöö väitega [1]:

„Nakkuslike tilkade märkamatu ülekandumise osaline vähenemine kandes MNB võiks (rõhutus selles aruandes). Rahvastikutase aitab kaasa leviku edasisele aeglustumisele.“

RKI muutub sõnadest „saab“ ja „võib“ väärtuseks „on“ või: võimalikust tegelikuks – märkimisväärse mõjuga. Pärast seda, kui RKI väljendas ainult ettevaatlikult võimalikke positiivseid mõjusid kahel esimesel leheküljel (‘võib’, ‘saab’), räägib see viimases lauses sõnaga ‘on’, nagu kannaks tegelikult maske, st seda kinnitavad teadusuuringute tulemused, oleks selline ehitusplokk, kuid ilma igasuguse teadusliku aluseta (ja seda saakski) viidata.

See sõnastus artikli lõpus võis olla valitud kõigile neile lugejatele (nt ajakirjanikele), kes loevad ainult artikli viimast lauset (või lõiku), sest sageli on seal lühike (kergesti loetav) kokkuvõte. Lugejatele jääb mulje, et avalikus ruumis maski soovitamise positiivne mõju on “fakt“, mis aga pole nii, nagu on näidatud ja näidatakse ka hiljem avaldatud erialakirjanduse abil. Poliitikute jaoks oli see väide aga hädavajalik maski nõude kehtestamiseks, sest see andis RKI-le kui Saksamaa peamisele nakkuste ennetamise teaduslikule autoriteedile, millele vähemalt halduskohtud üldiselt suurt tähtsust omistavad, maski nõude esitamise otsustav põhjendus.

Järeldus

RKI avaldamise ajal ei olnud ei RKI-l ega WHO-l (2019) ega ECDC-l ega CDC-l teaduslikke andmeid maskide positiivse mõju kohta avalikus kohas (COVID-19 leviku vähenemise osas populatsioonis’ [1]), sest – ja see kehtib ka praegu, s.o umbes aasta hiljem (vt allpool) – selliseid andmeid ei ole [1, 31 – 35]. Samuti ei toeta Cochrane’i ülevaate värskendus maskide kasutamist avalikus ruumis [36, 37]. Seda on juba kinnitanud kaks täiendavat asjakohase kirjanduse ülevaadet 2020. aasta aprillist [39, 40]. Sama kehtib eriti Hongkongi uuringu kohta, mis viidi läbi mitu aastat tagasi [30].

Täiendavad väljaanded maskide tõhususe kohta

Alles pärast RKI „ümberhindamist” [1] ilmus rida väljaandeid, millest suurem osa võeti ka meediasse. Neid arutatakse allpool.

• WHO hinnang 2020. aastast

Maailma Terviseorganisatsiooni 2020. aasta juuni soovitus maskide kohta avalikes kohtades (nagu ka eelmises aprillikuu soovituses) väidab, et puuduvad teaduslikud andmed selle kohta, et maskide (meditsiinilised maskid kuni nn kogukonnamaskide) kandmine kaitseks hingamisteede viirusnakkuste eest, kaasa arvatud koroonaviiruse põhjustatud, avalikes kohtades (ilmselt) tervete inimeste poolt, st inimesed, kellel ei esine ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomeid [41]. Selle uue soovitusega ei ole WHO taaskord propageerinud üldist maskide kandmist avalikus kohas, isegi kui seda tõlgendati meedias erinevalt.

2020. aasta juuni soovituses käsitleb WHO aga esmakordselt (lisaks maskide kasutamisele meditsiinisektoris) üksikasjalikult elanikkonna maskide kasutamist avalikus ruumis ja annab eristavat teavet. Selle järgi tuleks avalikus elus teatud olukordades soodustada maskide kandmist – seega ei pea WHO seda „regulatsiooniks“ ega „kohustuseks“. Oluline on siiski, et WHO esitaks selle soovituse ainult piirkondadele (nt piirkond), kus (1) on teada või kahtlustatakse ulatuslikku levikut väljaspool lokaliseeritavaid haiguspuhanguid, nii-öelda palju nakkusi piirkonnas, mitte üksikutes levialades ja sellistes kohtades, epidemioloogiline olukord (2) juhtudel (nt ühistranspordis), kus distantsi hoidmine on keeruline. See võib olla lisameede ja osa terviklikust lähenemisviisist koroonaviiruse leviku tõkestamiseks. Samas nendib WHO, et selle kohta puuduvad otsesed teaduslikud tõendid (st nagu ka eelmises 2019. aasta soovituses [31], küsimus on ainult usutavuses) ning lisaks võimalikele eelistele peab samuti puudusi arvesse võtma.
      2020. aasta juuni väljaande värskendus ilmus 2020. aasta detsembris [42]. Siiski ei erine see põhimõtteliselt juunikuu suunisest. Üldrahvastikule on soovitatav kanda ainult mittemeditsiinilisi maske. Meditsiinilisi maske peaksid kasutama inimesed, kellel on suurem risk tõsiste tüsistuste tekkeks, kui ei suudeta hoida vähemalt 1 m vahemaad. Kõik, kes hoolitsevad inimeste eest, kellel kahtlustatakse COVID-19 või kellel on diagnoositud nakkus, peaksid kandma samas ruumis viibides meditsiinilist maski.

WHO kommenteerib lapsi järgmiselt:

• Kuni 5-aastased lapsed ei tohiks teiste kaitsmiseks maski kanda.
• 6–11-aastaste laste puhul peaks otsus põhinema riskil: lapse suutlikkus maski õigesti kasutada ja täiskasvanute olemasolu järelevalveks, kohalik sotsiaal- ja kultuurikeskkond, eritingimused, näiteks vanemate sugulastega leibkonnad või kool.
• Alates 12. eluaastast kehtivad samad põhimõtted, mis täiskasvanute puhul.
• Eriotsused on vajalikud immuunpuudulikkusega laste, tsüstilise fibroosi või teatud muude haigusseisunditega (nt kartsinoom) laste puhul, samuti igas vanuses laste puhul, kellel on arengupeetus, puue või muud spetsiifilised terviseseisundid, mis takistavad maski kandmist.

WHO, nagu ka ECDC, juhib tähelepanu sellele, et üksi maskide kasutamine, isegi kui seda kasutatakse õigesti, ei ole piisav mittenakatunud inimeste piisava kaitse tagamiseks ega nakatunud inimeselt nakatumise vältimiseks (väline kaitse). Kätehügieen, füüsiline distantseerumine vähemalt 1 m, hingamisteede etikett, suletud ruumide piisav ventilatsioon, testimine, kontaktide jälgimine, karantiini, isolatsiooni ja muud nakkuste ennetamise ja nakkuse tõrje meetmed, olenemata sellest, kas maske kasutatakse või mitte, üliolulised, et vältida inimeste kahjustumist patogeenide ülekandumisega.

WHO annab väga üksikasjalikud juhised, millele maskide õigel kasutamisel tähelepanu pöörata:

• Enne maski panemist teostage kätehügieeni (puudub teave, mida see täpselt tähendab, st kätepesu või käte desinfitseerimine)
• Kontrollige maske kahjustuste suhtes ja ärge kasutage kahjustatud maske
• Kandke mask ettevaatlikult, veendudes, et nina ja suu on täielikult kaetud, reguleerige ninatraati ja rihmasid, et näo ja maski vahele jääks minimaalne vahe. Kui kasutate kõrvapaelu, veenduge, et need ei ristuks, kuna see suurendab näo (põse) ja maski vahelist vahet
• Maski kandes vältige selle puudutamist. Kui aga seda kogemata puudutati, tuleb järgida kätehügieeni
• Eemaldage mask sobiva tehnikaga, st ärge puudutage esiosa, vaid vabastage rihmad tagant
• Kui mask muutub niiskeks, asendage see uue kuiva maskiga
• Visake mask minema või asetage see puhtasse, taassuletavasse kilekotti, kus see võib püsida kuni pesemiseni ja puhastamiseni. Ärge kandke maski rihmadest ümber käe või randme ega lükake seda lõua või kukla alla
• Tehke kätehügieen kohe pärast maski äraviskamist
• Ärge taaskasutage ühekordselt kasutatavaid maske
• Visake ühekordselt kasutatavad maskid pärast iga kasutuskorda õigesti ära
• Ärge eemaldage maski rääkimise ajal
• Ärge jagage maski teiste inimestega
• Peske riidest maske soovitavalt 60°C juures vähemalt kord päevas. Kui maski ei ole võimalik kuumas vees pesta, siis peske mask külma vee ja seebiga, seejärel pange see 1 minutiks keevasse vette

Mis puudutab teaduslikke tõendeid maskide kaitsva toime kohta avalikus kohas, siis WHO ütleb:

‚At present there is only limited and inconsistent scientific evidence to support the effectiveness of masking healthy people in the community to prevent infection with respiratory viruses, including SARS-CoV-2

Ref.: Chou R et al., Living Systematic Review, käesolevas ülevaates nr 88–93.

[„Praegu on ainult piiratud ja ebajärjekindlad teaduslikud tõendid, mis toetavad kogukonnas tervete inimeste maskeerimise tõhusust hingamisteede viirustega, sealhulgas SARS-CoV-2 nakatumise vältimiseks.“ 

Viide: Chou R. jt., Living Systematic Review, käesolevas ülevaates nr 88–93. – toim.]

Vaatamata piiratud ja vastuolulistele teaduslikele tõenditele, mida WHO viitab maskide tõhususe kohta tervetel inimestel avalikes kohtades, soovitatakse avalikes kohtades kasutada maske lisaks kõikidele muudele meetmetele (vt eespool), kui on teada või kahtlustatakse kogukonna leviku puhanguid. Kui otsustajad kaaluvad maskide kasutamist elanikkonna jaoks, peaksid nad oma otsuse tegemisel lähtuma antud riskist.

1. Suletud ruumides (siseseaded)

• Kui ventilatsioon on halb, olenemata füüsilisest kaugusest; akende või uste avamine piiratud või puudub loomuliku ventilatsiooni jaoks; ventilatsioonisüsteem ei tööta korralikult või seda ei saa hinnata
• Piisava ventilatsiooniga, kui ei ole võimalik säilitada vähemalt 1 m füüsilist distantsi
• Kodumajapidamistes, kui on külaline, kes ei kuulu leibkonda ja kui ventilatsioon halb, piiratud akende ja uste avamine loomulikuks ventilatsiooniks või kui ventilatsioonisüsteem ei tööta korralikult olenemata sellest, kas füüsilist kaugust saab säilida vähemalt 1 m. 
• Piisava ventilatsiooniga majapidamistes, kus ei ole võimalik säilitada vähemalt 1 m füüsilist distantsi

2. Väljaspool suletud ruume (välisseaded)

• Kui füüsilist distantsi vähemalt 1 m ei suudeta hoida
• Inimesed, kellel on suurenenud risk COVID-19 raskete tüsistuste tekkeks, peaksid kandma meditsiinilist maski igas keskkonnas, kus ei ole võimalik säilitada füüsilist distantsi

3. Sportliku tegevuse ajal

• Treeninguga tegelevad inimesed ei tohiks maski kanda, sest maskid halvendavad hingamist
• Siseruumides tuleks tähelepanu pöörata heale ventilatsioonile ning lisaks hoolikale desinfitseerivale keskkonna puhastamisele, eriti sagedase käega kokkupuutuvatele pindadele

Avalikes kohtades avalikkusele maske soovitades peaksid otsustajad arvestama järgmiste punktidega:

• Maski otstarve tuleb selgelt välja öelda, st kus, millal, kuidas ja millist tüüpi maski kanda. Tuleks selgitada, mida maskidega saavutada saab ja mida mitte. Samuti tuleks selgitada, et mask on vaid osa meetmete paketist koos kätehügieeni, füüsilise distantsi jms meetmetega, mis kõik on vajalikud ja peaksid üksteist tugevdama
• Inimesi tuleks teavitada ja koolitada, millal ja kuidas maske ohutult kasutada, st kanda, eemaldada, puhastada ja utiliseerida
• Arvesse tuleks võtta kasutamise teostatavust, tarne- ja täiendamisprobleeme, sotsiaalset ja psühholoogilist aktsepteerimist (nii erinevat tüüpi maskide kandmise kui ka mittekandmise korral erinevates tingimustes)
• Teaduslikke andmeid ja tõendeid maskide kasutamise tõhususe kohta (sealhulgas erinevat tüüpi maskid või muud näokatted, näiteks sallid) tuleks pidevalt koguda.
• Tuleb hinnata maski kasutamise mõju (positiivne, neutraalne või negatiivne) elanikkonnale (sh käitumis- ja sotsiaalteadused)

Maskide potentsiaalne kasu tervetel inimestel avalikus kohas

• Nakkusohtlikke viirusosakesi sisaldavate hingamisteede tilkade vähenemine, sealhulgas nakatunud inimestelt enne sümptomite tekkimist
• Vähendatud häbimärgistamise võimalus ja maski kandmise suurem aktsepteerimine, et vältida nakatumist teiste inimeste või COVID-19 patsiente mittemeditsiinilistes tingimustes hooldavate inimeste seas
• Inimestele antakse tunne, et nad saavad aidata viiruse levikut peatada
• Edendada järjekindlaid käitumismustreid, et vältida edasikandumist, nagu kätehügieen ning silmade, nina ja suu puudutamise vältimine
• Teiste hingamisteede haiguste, nagu tuberkuloos ja gripp, edasikandumise ennetamine ja nende haiguste koormuse vähendamine pandeemia ajal

Maskide võimalikud puudused tervetel inimestel avalikus kohas

• Peavalud ja hingamisraskused olenevalt maski tüübist
• Näonaha kahjustuste tekkimine, mitteallergiline kontaktdermatiit või akne süvenemine sagedase kasutamise korral mitu tundi
• Raskused selgelt suhelda, eriti kurtide, vaegkuuljate või huultelt lugevate inimestega
• Ebamugavustunne
• Vale turvatunne, mis võib põhjustada muude oluliste ennetusmeetmete, nagu füüsiline distantseerimine ja kätehügieen, vähem järgimist
• Kehv järgimine maski kandmisest, eriti nooremate laste puhul
• Jäätmekäitlusprobleemid, maskide sobimatu kõrvaldamine, mis põhjustab avalike jäätmete ja keskkonnaohtude suurenemist
• Kahju ja raskused maski kandmisel, eriti lastele, arengupeetusega, vaimupuudega, kognitiivsete häiretega, astma või krooniliste hingamis- või hingamisprobleemidega inimestele, näovigastustega või hiljuti suuõõne kirurgiat saanud inimestele ja inimesed, kes elavad kuumas ja niiskes kliimas

WHO teadaannete kokkuvõte

Kuigi ka WHO väidab sõnaselgelt viimases 2020. aasta detsembri avalduses (nagu varem 2020. aasta juunis), et teaduslikud tõendid, mis kinnitavad maskide tõhusust hingamisteede infektsioonide (sealhulgas SARS-CoV-2) ennetamisel, on praegu piiratud ja vastuoluline, soovitab see siiski teatud epidemioloogilistes olukordades tavapopulatsioonile maske.

Seetõttu ei ole WHO maski soovitus teaduslikult põhjendatud. Pole vaja arutleda selle üle, kas selle taga oli tegelikult poliitiline lobitöö, kuid tuleb märkida, et WHO kui ÜRO (Ühinenud Rahvaste Organisatsioon) teaduslik terviseamet kogu maailmas ei lähtunud oma maskisoovitusest teaduslikest alustest. Seda näitavad käesolevas aruandes hinnatud teaduskirjanduse tulemused:

Selle kohaselt puuduvad teaduslikud tõendid selle kohta, et maskid, mida terved inimesed peavad kandma avalikus kohas, näiteks ostlemisel, ühistranspordis, kontorites ja koolides, annaksid arusaadava ja mõõdetava panuse uue koroonaviiruse leviku peatamise vähendamisse. Võimalikud eelised, mida WHO maskide kandmisega seoses välja toob, ühelt poolt on enam-vähem ilmne (weniger evidente) (saksa mõistes, st ilmne (offensichtliche)) väide, et nii on võimalik viirust sisaldavate hingamisteede tilkade levikut vähendada. Teisest küljest on mainitud võimalikud eelised ainult võimalikud psühholoogilisel tasandil.

WHO soovitab mittemeditsiiniliste maskide kasutamist elanikkonnale ja seda siiski ainult epidemioloogilistes eriolukordades ning seetõttu ainult määratletud piirkondades, kus piirkonnas on palju nakkusi ja kus esineb haiguspuhanguid, kuid haigusjuhtude arvu ulatust ei näita, igal juhul mitte üldise (üleriigilise) maskinõudena, nagu Saksamaal on olnud alates 2020. aasta kevadest. Seetõttu ei saa WHO soovitust kasutada üldise maskinõude alusena.

• Lanceti ülevaade

Süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga, mis avaldati 2020. aasta juuni alguses tunnustatud meditsiiniajakirjas Lancet, ei anna samuti tõendeid maskide tõhususe kohta avalikus ruumis [43]. Kuid eriti seda väljaannet tsiteeritakse ja tsiteeritakse jätkuvalt tõendina, kui rääkida sellest, kas maskid on avalikult tõhusad. Artiklis endas pole aga selliseks väiteks alust.

See nn kiireloomuline läbivaatamine oli aluseks WHO 2020. aasta juuni soovitusele [41] (ja selle tellis ja seda rahastas WHO). Lisaks füüsilisele distantsile ja silmade kaitsele on tegemist ka maskidega, kuid mitte avalikus ruumis teiste kaitsmiseks maskide kandmisega. Enamik seal käsitletud võrdlevast uuringust, mis metaanalüüsi kaasati, puudutavad rohkem SARSi või MERSi, neist 7 COVID-19 kohta, kuid – ja see on siinkohal ülioluline (mitte patogeenid) – mitte mingil juhul. See on uuring, mis võimaldaks teha järeldusi maskide kandmise kohta avalikus ruumis teiste kaitsmise eesmärgil.

Kui lugeda Lancet Review kokkuvõtet ja seejärel vaadata joonist 4 koos maskide kandmist hinnanud uuringute metaanalüüsiga, võib esmapilgul öelda: maskide tõhusus on hästi tõestatud. Kui aga joonist veidi süveneda, näete, et peaaegu kõik individuaalsed uuringud viidi läbi haiglas ja ainult kolm uuringut mittetervishoius (kõik SARS-1 puhul) [44–46], kuid seda ka mitte selleks, et kaitsta teisi avalikus kohas, nagu see on Saksamaal maskinõude puhul, vaid selleks, et kaitsta ennast perekonnas (1 x) [44] või korterist lahkumisel (1 x) [45]. Põllumeeste turgude külastamine ja lemmikloomade omamine toodi selles uuringus välja ka kaitsvate teguritena, st teguritena, mida võib vaadelda kui riski suurenemist ehk teisisõnu, mille kaitsvale toimele pole ratsionaalset seletust. Sellest võib järeldada, et esinesid nn segajad, mis seab kahtluse alla ka teised uuringu tulemused. Kolmas uuring [46] ei suutnud näidata maskide mõju, kuna 95% osalejatest väitis, et nad ei olnud kunagi SARS-i patsientidega kokku puutudes maski kandnud. Ebaselgeks jääb, kuidas saaks seda uuringut isegi Lanceti ülevaates maski tõhususe hindamisse lisada. Siinkohal tuleks veel kord rõhutada, et need kolm uuringut olid ainsad Lanceti ülevaates, kus käsitleti isegi maskide kandmist elanikkonnas väljaspool haiglaid. Seetõttu ei sobi käesolev ülevaade avalikus ruumis viibivate inimeste maskide tõhususe kohta avalduste tegemiseks.

Kõik muud ülevaates sisalduvad uuringud pärinevad meditsiiniasutustest. Siiski ei saa eeldada, et haiglate patsientide hooldamine nõuab töötajatelt teatud olukordades tööohutuse huvides maskide kandmist, kui patsiendiga on tihe ja pikaajaline kontakt (enesekaitse = puudub kokkupuude patsiendi vere ja kehavedelikega, olenemata sellest, kas patsiendid on teadaolevalt nakatunud). Patsientide eest hoolitsemisel tekivad hoopis teistsugused potentsiaalsed haigustekitajate kontaktid kui siis, kui inimesed kohtuvad osteldes, ühistranspordis, koolis või kolleegide seas kontoris. Meditsiinitöötajad, kes peavad hoolitsema patsientide eest, kellel on hingamisteede infektsioonid või muud potentsiaalselt nakkusohtlikud patogeenid ninaneelus, ühelt poolt on naad tihedas kontaktis (< 1 m) ja teisest küljest näost näkku, st nägudega vastastikku.

Teiseks oluliseks kriteeriumiks, et kontaktid patsiendiravis kestavad tavaliselt kauem ja esinevad korduvalt ning seega on paljude aastate jooksul ja ka RKI poolt sellise tiheda näost näkku kontakti kestus vähemalt 15 minutit eelduseks võimaliku kokkupuute tekkimiseks töötajatel patogeenidega. Sellist kestust ei teki avalikus ruumis seal tavapäraste lühikeste kontaktidega, eriti mitte silmast-silma kontaktina. Kui soovid kellegagi, kellega liikvel olles kohtud, pikemalt vestelda, võid lihtsalt distantsi hoida ja siis ei teki kontakti teise inimese hingamisteede eritistega. Sama juhtub patsiendihooldusega: kui sa ei pea patsiendiga tihedalt suhtlema, vaid tahad temaga midagi arutada, seisad tema voodist veidi eemal, sa ei pea ette panema maski ja saate temaga normaalselt rääkida, isegi kui tal on äge hingamisteede viirusinfektsioon.

Inimkond on alati nii elanud, samuti hooajalise gripi ajal ja tekib küsimus, kas uue koroonaviirusega peaks kõik olema teisiti ja ka: kas ainult selle viirusega või kõigi teiste hingamisteede viirustega. See uus viirus pole aga kaugeltki võrreldav ohtliku patogeeniga nagu rõuged või Ebola viirus, kuid praeguste uuringute kohaselt on see võrreldav raskema gripiga, nagu oleme viimastel aastatel korduvalt kogenud (nt 2016/2017 ja 2018/2019) [47].

„Lancet Review“ ei aita kuidagi kaasa maskide tõhususele teiste inimeste kaitsena (ega ka enesekaitsena), sest see süstemaatiline ülevaade ei esitanud ühtegi uuringut, mis annaks mingeid või isegi toetavaid väiteid avalikus kohas maskide kandmise kohta, mis lubaks seda avalikku ruumi teiste kaitsmise eesmärgil – sellele vaatamata on seda väljaannet tsiteeritud nii meedias kui ka paljude meditsiinitöötajate poolt. Põhjuseks võib olla, et autorid ei väljendanud end tegelikult selgelt ja üheselt oma tulemuste kokkuvõttes ja hinnangus, kui seda üldse lugeda ja mitte vaadata ainult Joonist 4. Nii on seal kirjas:

‚Although direct evidence is limited, the optimum use of face masks, in particular N95 or similar respirators in health-care settings and 12–16-layer cotton or surgical masks in the community, could depend on contextual factors; action is needed at all levels to address the paucity of better evidence’.

[„Kuigi otsesed tõendid on piiratud, võib näomaskide, eriti N95 või sarnaste respiraatorite optimaalne kasutamine tervishoiuasutustes ja 12–16-kihiliste puuvillaste või kirurgiliste maskide optimaalne kasutamine kogukonnas sõltuda kontekstuaalsetest teguritest; paremate tõendite vähesuse kõrvaldamiseks on vaja võtta meetmeid kõigil tasanditel.“ – toim.]

Lihtsas keeles on selle ülevaate autorite järeldus: puuduvad teaduslikud tõendid selle kohta, et maskid on avalikus kohas tõhusad, nende kasutamine võib olla sõltuv epidemioloogilisest kontekstist, kuid igal juhul puuduvad teaduslikud tõendid, ja see puudus tuleb selgeks teha.

WHO ei välista maskide kasutamist avalikus kohas (see kehtib ka laste kohta [48]). See oli täpselt, mida WHO põhimõtteliselt 2019. aastal ütles. Samuti on samaks jäänud, WHO ütleb selgesõnaliselt, et avalikus kohas maskide kandmise kohta puuduvad teaduslikud tõendid. Seega jääb üle vaid usutavus (vt eespool).

• Saksa Pulmonoloogia Selts (DGP)

DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) andis 2020. aasta mai avalduses positiivse hinnangu maskide mõjule enda ja teiste kaitsele [49]. Ühest küljest annab DGP ülevaate erinevatest maskide teoreetilise efektiivsuse eksperimentaalsetest uuringutest. Teisest küljest on tsiteeritud mõned üksikut uuringut Cochrane’i ülevaatest (Cochrane-Review) [36]. Nagu eespool selgitatud, ei hõlma see uuringuid, mis näitavad avalikus ruumis kasutatavate maskide tõhusust teiste kaitsmisel, kuna selliseid uuringuid pole. Need ei ole stsenaariumid, mis on vähegi võrreldavad inimeste kohtumisega avalikus ruumis. Kuid lõpuks teeb DGP teaduslikult arusaamatu järelduse, et:

„Riidest valmistatud mittemeditsiinilised maskid (…) omavad välist kaitset”.

Seda järeldust ei toeta aga ükski DGP avalduses viidatud uuring.

• Niinimetatud „Jena uuring“

Esmakordselt 2020. aasta juuni alguses avaldatud modelleerimisuuringus kirjeldatakse maskinõude mõju Jena linna ja teiste Saksamaa linnade ja piirkondade näitel [50]. 2020. aasta augustis avaldati uuring uuesti veidi muudetud kujul [51] ja see ilmus kolmandat korda teises, juba muudetud versioonis 2020. aasta detsembris [52]. Kolmas väljaanne esitati ajakirjale juulis, vahetult pärast esimese avaldamist (ja veidi enne teise avaldamist), lõpuks võeti see vastu novembris ja avaldati 2020. aasta detsembris. Meedia esitles seda detsembris uue uurimusena, kuid uurimuse teema poolest seda pole.

Niinimetatud Jena uuringut – kõrvuti Lanceti ülevaatega – tsiteeritakse meedias sageli kui selget tõendit maskide tõhususe kohta, aga ka – tegelikult – koos kuldhamstrite uuringuga (“hamstrite uuring”; vt allpool), st loomkatse. Jena uuringu autorid on kõik makroökonomistid, kes viivad poliitikute tellimusel läbi uuringuid, kasutades sama metoodikat (sünteetilise kontrolli meetodit), et matemaatiliselt “modelleerida“ poliitiliste otsuste (nn reformide) mõju. Uuringus võrreldi koroonajuhtumite arvu arengut pärast maskinõude kehtestamist Jenas võrreldavates linnades (= sünteetiline Jena) ilma maskinõudeta. Autorid jõuavad järeldusele, et maskinõue vähendas koroonainfektsioonide igapäevast kasvukiirust ligikaudu 40%.

Uuring ei võta aga arvesse epidemioloogiliselt üliolulist aspekti, et uue koroonaviiruse leviku määr hakkas langema alates 1. märtsist 2020 (st umbes 5 nädalat enne maski nõude kehtestamist Jena linna avalikes kohtades) ja et 10. märtsil oli R väärtus (sisse K⋅m2/W)) – RKI andmetel – juba alla 1 [53, 54]. Märtsi lõpust ei olnud Jenas enam asjakohaseid nakatumise näitajaid. Sellest järeldub, et maski nõude kehtestamine (alguses 6. aprillist Jenas, seejärel umbes kolm nädalat hiljem kogu Saksamaal) langes koroonaepideemia faasi, kus nakkuste arv oli juba olnud pidev ja märkimisväärne langus, areng, mis jätkus ka hiljem. Sellest ei saa tuletada maskinõude mõju nakkuste arvu vähenemisele, kuna need kaks kattuvad, kuid seda ei võetud modelleerimisuuringus arvesse.

Jena uuringu hindamisel on eriti oluline, et RKI andmetel oli Jena nakatumise määr märtsis vaid mõnel päeval ja suurem osa neist toimus enne märtsi keskpaika, umbes 3–5 positiivset juhtumit veebruari lõpus, (2) 43–53 positiivset juhtumit nädalavahetusel 7.–9. märtsil ja (3) 59–73 positiivset juhtumit ajavahemikul 11.–14 (4), siis oluliselt vähenev positiivsete juhtumite arv üksikutel päevadel enne märtsi lõppu ja (5) veel 3-5 positiivset juhtumit märtsi lõpus. Sündmuste (2) ja (3) vaheline tihe ajaline seos viitab sellele, et tegemist oli puhanguolukordadega, mitte nakkuse järkjärgulise levikuga “piirkonnas“. Igatahes märtsi lõpus oli Jenas nakatumisprotsent juba sedavõrd taandunud, et alates 6. aprillist ei saanud enam oodata maskinõude mõju, sest nakatumise määra ei olnud enam võimalik selle järgi mõjutada. 

Arvestada tuleb ka sellega, et uuringus kasutatud haigusjuhtude aruandekuupäev ei võimalda teha kaugeltki usaldusväärset väidet nakatumise aja kohta, mida saab piisavalt täpselt kindlaks teha vaid haigestumise kuupäeva abil (= kliiniliste sümptomite algus). RKI andmetel on nakatumise ja teavituskuupäeva vaheline aeg 14 – 21 päeva ja see periood koosneb: (1) inkubatsiooniperioodist, (2) viivitusest, kuni patsient pöördub arsti juurde süvenevate sümptomite tõttu, (3) testi sooritamise aeg (sh laborisse transportimine ja laboris hindamine), (4) administratiivsed viivitused testitulemuste RKI-le teatamisel ja (5) RKI avaldamine [55]. Jena uuring eeldab siiski vaid umbes 8-päevast [50] või umbes 10-päevast [51, 52] viivitust. Teisisõnu: selles uuringus maskinõudele omistatud mõju nakkuste arvu vähendamisel varjutab ühelt poolt positiivsete testide märkimisväärne langus, mis algas kõikjal Saksamaal paar nädalat enne maskinõude kehtestamist Jenas ja mujal. Teisalt tuleb arvestada, et RKI-le teatatud nakkused tekkisid 14-21 päeva varem, seega ei saanud maskinõue mõjutada nakatumiste arvu vähemalt esimese 2-3 nädala jooksul.

Teine oluline aspekt maskinõude mõju hindamisel, et teatatud nakatumiste arv võib alati sisaldada nakkusi, mis pärinevad haiguspuhangutest, näiteks kodudes, haiglates või ühiselamutes. Samas ei mõjuta institutsionaalseid puhanguid avalikus ruumis maski nõue, mistõttu nakatumiste arvu vähenemine ühes kohas või piirkonnas võib tuleneda sellest, et varasemad haiguspuhangud suurendasid nakatumisjuhtude arvu, kuid seejärel haigestumiste arvu. Edasiste puhangute puudumise tõttu suurenenud juhtude arv oli väiksem kui enne maski nõude kehtestamist. Just see näib olevat Jenas olulist rolli mänginud, kui vaadata sündmusi (2) ja (3), nagu eespool näidatud, Jenas: need olid tõenäoliselt ajutised puhangud, millest igaühel oli suur hulk positiivse tulemusega testiga inimesi. Puhangutel, näiteks asutustes nagu vanadekodud/hooldekodud, alati on individuaalsed põhjused, mida tuleb otsida konkreetsest epidemioloogilisest kontekstist, kuid mida ei saa mõjutada maski nõue ostlemisel või ühistranspordiga sõites. Võttes arvesse epidemioloogilist konteksti, millest erinevatest kohtadest teatatud nakatumiste arv pärineb (st kas haiguspuhangud olid või mitte), jääb avalikes kohtades maskide mõju “uute nakkuste“ esinemisele (= positiivsed testitulemused) tingimata alles ebaselgeks.

Üldiselt ei anna käesolev modelleerimisuuring maskinõuet toetavaid tulemusi, kuna lisaks maskinõude kehtestamisele ei võetud arvesse loetletud võimalikke mõjutegureid (tõenäolised puhangud), eriti eelnevast perioodist. Nende uuringu piirangutega võib kergesti tekkida ringargument, kuna autoritel kui majandusteadlastel puuduvad meditsiinilis-epidemioloogilised teadmised ja seetõttu ei ole nad oma töösse kaasanud olulisi võimalikke mõjutegureid, nagu haiguspuhangud ja nende võimalike põhjuste kaalutlused.

Teistest riikidest on palju näiteid, nagu Hispaaniast, suurenes 2020. aasta juulist oktoobri lõpuni positiivsete inimeste arv, hoolimata kõige rangemast maskinõudest, samas kui Rootsis olid need näitajad maskinõudeta samal perioodil oluliselt madalamad [55]. Selle kohta on veel näiteid teistest riikidest: vaatamata maski kandmise nõudele tõusis positiivsete testitulemuste arv järsult [56, 57]. Midagi sarnast Saksamaa kohta on näha ka RKI andmetest (maski nõude kehtestamine 28. aprillil) (nt igapäevastes olukorraaruannetes). Samuti ütles Austria AGES-i (Agency for Health) juht, et ei maski nõude kehtestamine ega selle kaotamine ei avaldanud mõõdetavat mõju Austria nakatumise määrale [58]. 2020. aasta kahel viimasel kuul suurenes positiivsete testide arv oluliselt ka Rootsis, kuigi mitte samal määral kui Austrias, kus maskinõue on kehtinud peaaegu pidevalt alates 2020. aasta kevadest [58]. Isegi kõigi nende paljude riikide empiiriliste andmete puhul võisid mõjutegurid jääda avastamata, kuid on silmatorkav, et üheski riigis ei mõjutanud maski nõue juhtumite arvu.

• Matemaatiline hinnang: Wuhan, New York ja Itaalia

See on veel üks modelleerimisuuring, mis soovis Wuhani (Hiina), kuid peamiselt Itaalia ja New Yorgi kohta näidata, et maski nõude kehtestamisega avalikkuses vähenes uute nakkuste arv märkimisväärselt [59]. Seda uuringut kritiseeriti ilmselt kiiresti halbade statistiliste meetodite pärast (ja ajakirjal paluti artikkel tagasi võtta, mida aga ei juhtunud) [60]. Ajakiri võttis vastu ja avaldas selle uuringu kohta toimetajale saadetud kriitilise kirja [61].

Epidemioloogilisest vaatenurgast on sellel uuringul põhimõttelisi vastuväiteid, mis muudavad selle tulemused ebaselgeks, hoolimata sellest, kui hästi need on arvutatud. Nagu Jena uuringus, jätsid need autorid (ka mitte arstid ega nakkushaiguste epidemioloogid, vaid keemikud, sealhulgas 1995. aasta Nobeli keemiapreemia laureaat, samuti füüsikud ja geoloogid) tähelepanuta asjaolu, et meetme mõjud pole kohesed, vaid nakatamise aja ja teatamiskuupäeva vahelise intervalli tõttu oli see tuvastatav alles ligikaudu 2–3 nädalat hiljem.

Autorid ei soovinud mitte ainult näidata, maskinõudel oli kõigist meetmetest suurim mõju, vaid on ka veendunud, nende uuring on tõestanud, et uue koroonaviiruse levik aerosoolina on domineeriv levikutee. Nad ei selgita täpselt, millest nad seda järeldavad, kuid see võib olla tingitud asjaolust, et maskid peatavad mehaaniliselt hingamisteede tilgad ja takistavad seega nendest (st väiksematest, mis koheselt ei setti) aerosooliosakeste moodustumist, mis on ebamääraselt võimelised ja vajadusel võivad sisaldada viirusi. Lisaks nad väidavad, et aerogeenne ülekandetee on kõige tõhusam, kuna aerosooliosakesed jõuavad tavalise sissehingamise ajal sügavale kopsudesse, ja lisaks sellele, et see ülekandetee nõuab tavaliselt väikest “nakkuslikku annust“. Lisaks on vabalt hõljuvatel viirustel suur liikuvus ja nende levimiseks piisavalt pikk “ellujäämisaeg”.

Kuid ühest küljest on need täiesti põhjendamatud oletused ja puuduvad teaduslikud tõendid ning teisest küljest oletused, mis ei ühildu järeldustega selle kohta, millistesse anatoomilistesse piirkondadesse peab uus koroonaviirus jõudma: kuna see paljuneb ülemistes hingamisteedes ja peamiselt nina limaskestas, kuid mitte kopsudes [62] (vt osa C.). Veelgi enam, seni polnud midagi teada nn nakkusliku doosi kohta (st kui paljude patogeenidega peab vastuvõtlik inimene nakatumiseks kokku puutuma) ja seetõttu puudusid tõendid madala viiruse arvu kohta, mis oli 53 ühe nakkuse jaoks piisav (nüüd on selle kohta teada veidi rohkem; vt osa C.). 

Koroonaviirused kui lipiidide ümbrisega viirused kuuluvad ju keskkonnamõjude suhtes kõige tundlikumate viiruste hulka. Kokkuvõttes ei ole need head tingimused ilma kaitseta „ellu jääda” ehk isegi veidi pikemat aega – teaduslikumalt öeldes: olema nakkav ja paljunemisvõimeline (= paljunemisvõimeline). Autorid on loodusteadlased ega ole ilmselt endale selliseid küsimusi esitanud või ei ole saanud mittemeditsiiniliste spetsialistidena neid küsida. Samuti ei ole autorid näidanud näiteks, nagu on toimetajale saadetud kriitilises kirjas [61] öeldud, (1) millisest epidemioloogilisest kontekstist nakkused pärinevad, st kas need on saadud erasektorist või patsiendi hoolduse käigus ja kui viimane, kas töötajatel oli piisavalt kaitsevahendeid. Ja nad ei võtnud ka (2) arvesse, et peale maskinõude võisid rolli mängida ka muud tegurid (nn segajad), (3) nad ei võtnud arvesse ka seda, kuidas elanikkond maske aktsepteeris. esiteks, isegi ühega kui sul on kohustus seda kanda, ei saa eeldada, et kõik seda kasutavad ja – mis samuti oluline – õigesti kannavad.

• Matemaatilis-teoreetiline õpe

Teine töö on puhtalt matemaatilis-teoreetiline modelleerimisuuring, mis avaldati 2020. aasta aprilli lõpus [63]. Autorid (kõik matemaatikud ja statistikud) – sarnaselt RKI-le [1] – väljendavad end maskide tõhususe osas väga ettevaatlikult, kuid väidavad lõpuks, et maskid koos teiste sekkumistega (nn sotsiaalse distantseerumisega ja erilised hügieenimeetmed) võivad vähendada suremust ja meditsiinisüsteemi koormust. Autorid ütlevad, et maskid ei ole imerohi, kuid neil võib olla sünergistlik toime teiste mittefarmatseutiliste sekkumistega. Lisaks nad kirjutavad, et kui maskid üksi, kui need ei ole väga tõhusad ja mida kõik peaaegu kasutavad, raskemate epideemiate korral väike mõju, see on siiski vähetähtis päästetud elude absoluutarvu suhtes. Üldise maskide kasutamise suhtelised eelised võivad olla koostoimes muude avalikkuse jaoks mõeldud meetmetega. Seetõttu ei tohiks maske vaadelda alternatiivina, vaid pigem täiendusena muudele rahvatervise meetmetele. Seejärel nad jätkavad, nende simulatsioonid näitasid, et isegi nõrgalt tõhusad maskid võivad laialdase kasutamise korral aidata ära hoida paljusid surmajuhtumeid. Nende teoreetilised tulemused viitasid märkimisväärsele – kuigi potentsiaalselt väga varieeruvale – väärtusele isegi madala efektiivsusega maskide puhul, kui neid laialdaselt kasutatakse.

„Arutelu“ lõpupoole nad märgivad, et nende „teoreetilisi tulemusi“ tuleb tõlgendada ettevaatusega, kuna maskide kasutamisest tulenevad potentsiaalselt kõrged mittevastavuse määrad, aga ka ebakindlus nende (sisemise) tõhususe osas (eriti iseõmmeldud maskidega), hingamisteede tilkade ja/või aerosooliosakeste püüdmiseks ning lõpuks on nende tegeliku kirjutamise tõttu üllatav ebakindlus hingamisteede infektsioonide peamiste ülekandemehhanismide osas. Sellegipoolest lõpetavad nad oma panuse väitega, et vaatamata ebakindlusele (1) potentsiaalne kasu, (2) ilmse kahju puudumine ja (3) ettevaatusprintsiip sunnivad neid tungivalt julgustama maskide kõige universaalsemat kasutamist avalikus kohas (igapäevased maskid, välja arvatud juhul, kui meditsiinilisi maske saab kasutada ilma meditsiinisüsteemi mõjutamata). Seega esitavad autorid üllatavaid väiteid: (1) ilma tõenditeta eeldatakse lihtsalt maskide potentsiaalset kasu, (2) et maskid on praktiliselt vabad kõrvalmõjudest, üks muudest tõestamata eeldustest ja lõpuks (3) ettevaatusprintsiipi ei saa kasutada meetmete põhjenduseks, mis põhinevad üksnes usutavusel.

Ettevaatusabinõu tähendab i.Ggs.z. Järelhooldus, et võimalikke ohte või riske mitte ainult ei teadvustataks enne nende tekkimist ja nende olulisuse hindamist, vaid ka praegusel ajahetkel – hoolimata võimalikest puudulikest teadmistest – reageerite võimalikele riskidele nii, et neid kas üldse ei esine või kui nad seda teevad, siis ainult nõrgenenud kujul. Niinimetatud ettevaatusprintsiip pärineb eelkõige keskkonnapoliitikast ja konkretiseeriti ÜRO keskkonna- ja arengukonverentsil 1992. aastal Rio de Janeiros järgmiselt:

„Arvestades pöördumatu keskkonnakahju ohtu, ei tohiks täieliku teadusliku kindluse puudumist kasutada vabandusena sisuliselt põhjendatud tegevuste edasilükkamiseks.…“ 

Ettevaatusprintsiibi mõte seisneb selles, et potentsiaalsete riskide eest kaitsmise meetmeid tuleks alustada ka siis, kui pole veel täpselt teada, millel need riskid põhinevad ja kas need üldse realiseeruvad ning kui jah, siis millises ulatuses [64, 65]. Ettevaatuspõhimõtet laiendati ka tervishoiu- ja ohutuspoliitikale. See on alati umbes:

„Küsimused individuaalsete ja sotsiaalsete otsuste tegemise kohta riski ja ebakindluse tingimustes” [64].

Ettevaatusprintsiibi järgi tegutsemine eeldab ranget riski-kasu hindamist, et potentsiaalselt ähvardava ohu vähendamiseks või kõrvaldamiseks kasutatavad vahendid või meetmed ei tooks ühiskonnale kaasa koormust, mis võib olla kahjulikum kui võimaliku ohu realiseerumine. Ettevaatusprintsiibi järgi tegutsedes tuleb arvestada mitte ainult võimaliku riski negatiivsete tagajärgedega, vaid samavõrra ka kasutatavate vahendite või meetmete võimalike otsuste negatiivsete tagajärgedega. Selleks tuleb luua kindel teaduslik alus, mille alusel saab hinnata nii ühe kui ka teise aspekti kasu ja riske, isegi kui mitte lõplikult.

Ettevaatusprintsiibi järgi tegutsemine eeldab eeltööd koos võimaliku riski kirjeldusega ja võimalikult palju teaduslikku alust, et oleks võimalik tõestada kavandatavate meetmete mõju eelseisvale riskile. Usaldusväärsetest kaalutlustest valitud meetmete põhjendusena ei piisa, kui soovitakse õigustada oma tegevust ettevaatusprintsiibil. Täpselt nii juhtub, kui ilma täiendava teadusliku põhjenduseta viidatakse ettevaatusprintsiibile ja kuulutatakse maskide kandmine koroonaviiruse leviku eest kaitsva meetmena [63].

See pole nii lihtne, vastasel juhul võib ettevaatuspõhimõttele viidates rakendada mis tahes meedet. 2021. aasta alguses hakkas föderaalvalitsus ootamatult ettevaatusprintsiibil õigustama koroonameetmeid seoses uute viirusevariantidega, pärast seda, kui 2020. aastal sellest enam juttu ei olnud. Poliitikutelt aga rohkem selgitusi ei tulnud, justkui kõneleks mõiste „ettevaatusprintsiip“ enda eest ja muudaks igasuguse põhjenduse üleliigseks.

Modelleerimisuuring näeb välja mõneti sarnane RKI panusega [1]: lõpus on väide, mis ei ole kooskõlas autorite varasemate kaalutlustega, nimelt, et nende teoreetiliste tulemuste tähtsus reaalsusele on täiesti lahtine. Kui lugeda ainult väljaande viimast lõiku, ei saa autorite nüansirikkamatest kaalutlustest midagi teada.

• „Hamstri uuring“

Loomkatse kuldhamstritega oli mõeldud selleks, et uurida, mil määral võivad kirurgilised maskid vähendada kokkupuudet hingamisteede tilkadega [66]. Meedia võttis seda uuringut ilmselt tõsiselt kui tõendit maskide tõhususe kohta avalikus ruumis ja seetõttu tuleks seda siin mainida.

Metoodikast detailidesse laskumata oli protseduur järgmine: üks rühm koosnes uue koroonaviirusega kunstlikult nakatunud hamstrite rühmast, teine rühm hamstreid oli nakatumata. Vastavad puurid olid lähestikku ja olid kas eraldatud kirurgilise maski materjalist seinaga või mitte. Maski materjal oli ette nähtud kirurgilist maski kandva nakatunud inimese simuleerimiseks. Seetõttu ei olnud mõlemas rühmas loomade vahel otsest ega kaudset kontakti, mistõttu patogeeni ülekandumine oleks pidanud toimuma hingamisteede sekretsiooni tilkade või aerosooliosakeste kaudu. Selle tulemusena oli kirurgilise maski materjali kasutamisel oluliselt vähem koroonainfektsioone eksponeeritud, st peamiselt nakatumata loomadel, millest uurijad järeldasid, et see kaitse oli tõhus.

Siiski tekib küsimus, kas sellise loomkatse tulemuste põhjal saab teha järeldusi (kirurgiliste) maskide tõhususe kohta inimestel, eriti kui neid kannavad miljonid inimesed avalikus kohas, sest need kaks seadet on selgelt omavahel mitte kuidagi võrreldavad. 2020. aastal, kui uuring läbi viidi, ei olnud kirurgilisi maske avalikult lubatud kanda. Teisest küljest ei sõltu maskide põhitõhusus mitte ainult nende materjalist, vaid suuresti ka sellest, kuidas neid kanda, st kui hästi need kogu näole istuvad. Avalikes kohtades on hästi näha, et nende kandmise viise on väga erinevaid ja üldiselt puuduvad ka kaugeltki õiged kandmisviisid. Nii et isegi kui loomkatses on kontrollitud tingimustes täheldatud selget mõju, ei tähenda, et tulemust saaks populatsioonile üle kanda. Sellele järeldusele jõuavad aga üllataval kombel ka autorid ise – ja seetõttu on ka ajakirjanikud niimoodi aru andnud, ehkki nemadki võisid tõdeda, et tegemist on väga erinevate ja mitte võrreldavate tingimustega.

• RKI: „Esimesed teaduslikud tõendid” kolmanda osapoole kaitseks

Vastuseks küsimusele 19. juuli 2020 „esimeste teaduslike tõendite“ tausta kohta nimetas RKI oma 21. juuli 2020 vastuses kahte eksperimentaalset laboratoorset uuringut (aastatest 2008 ja 2013, mis on tuntud juba üsna pikka aega), milles on demonstreeritud tekstiil-MNB põhilist võimet tilku kinni hoida, kuigi kasutatud materjalil on tõhususele suur mõju [67, 68]. Infektsioonide ennetamise mõju kohta elanikkonna tasandil on RKI viidanud kolmele siin käsitletud modelleerimisuuringule [50–52, 59, 63] (kusjuures [50–52], nagu eespool selgitatud, kolm väljaannet sama uuringu kohta).

Eksperimentaalsete ja modelleerimisuuringutega soovis RKI (taotluse esitamise ajal 2020. aasta juulis) põhjendada oma väidet, mis oli tol ajal uus ja esineb KKK-s tänapäevalgi, „esimeste teaduslike tõendite” kohta maskid väliskaitseks.

2021. aasta alguses tehti RKI-le avalikkuse pöördumine vastavalt teabevabaduse seadusele. RKI-l paluti esitada teaduslik alus (1) väitele, et asjakohane osa nakatumistest pärineb inimestelt, kes on asümptomaatiliselt nakatunud SARS-CoV-2-sse, ja (2) maskinõude jaoks. RKI vastas kokku 8 tsitaadiga: 2 asümptomaatilise leviku kohta ja 6 maskide tõhususe kohta. Sellesse aruandesse on lisatud järgmised kirjandusviited: (1) asümptomaatiline ülekanne [11, 23] ja (2) maski tõhusus [29, 43, 71, 75] (Teine Konda A. jt eksperimentaalne uuring aerosooliosakeste filtreerimise kohta erinevate ainete kaudu on ülevaates artikkel [29] kaasa arvatud). Ühte kirjanduse viidet siin ei käsitletud, sest see on haiglasektori uuring meditsiinitöötajate kohta (riidest maskid võrreldes meditsiinimaskidega). Ilmselgelt kopeeris RKI kõik 6 maskide tõhususe tsitaati BfArM-ist oma maskide kasutamise avaldusest (esinevad samad tsiteerimisvead ja tsitaatide järjekord vastab ka BfArMi teabele). BfArMi panust käsitletakse B osas.

Veidi enam kui pool aastat pärast juulikuu küsitlust (vt ülalt) maskide tõhususe kohta teiste kaitsmisel näitab RKI oma praeguse teabega, et puuduvad teaduslikud tõendid tervetele inimestele mõeldud maskide tõhususe kohta teiste kaitsmisel. Samuti puuduvad teaduslikud tõendid selle kohta, et patogeeni ülekandumine asümptomaatiliselt inimestelt mängib olulist rolli SARS-CoV-2 levikul.

Täiendavad publikatsioonid maskide mõju kohta

Pärast seda, kui oleme arutanud siiani väljaandeid, mida on alati mainitud, eriti meedias, aga ka teadlaste poolt, kui rääkida väidetavalt tõestatud maskide tõhususest avalikkuses ja mis on seetõttu saavutanud suhtelise populaarsuse, seda vähem hästi teadaolevatest tuleb juttu allpool: välja toodud „Väljaanded“.

Publikatsioonid leiti peamiselt teiste väljaannete, näiteks rahvusvaheliste tervishoiuasutuste poolt praegu avaldatavate väljaannete kirjandusloendite kaudu, et kontrollida vastavate autorite poolt hinnangute tõestuseks viidatud väljaannete paikapidavust. Igaüht neist käsitletakse lühidalt kronoloogilises järjekorras, milles need ajakirjadele esitati või avaldati (olenevalt teabest).

1. a) Väljaanded „promaskid“

Kokku esitatakse 17 publikatsiooni, mis määravad maskide positiivse mõju, millest 10 on matemaatilised hinnangud, st modelleerimis- või simulatsiooniuuringud (= „kui-siis tulemused“).

1. Narratiivne ülevaade (kiri toimetajale ja seetõttu ilma vastastikuse eksperdihinnanguta = sama valdkonna ekspertide aruanded, esitatud 2020. aasta aprillis) [69]: see on väike kirjanduse ülevaade, kus enamik käsitletud uuringuid on pärit kliinilisest valdkonnast, kui on, siis on tegemist maskitestidega, mitte muude küsimustega või rahvusvaheliste tervishoiuasutuste üldiste teadetega ilma erialakirjanduseta. Lõppkokkuvõttes pooldavad autorid maske, kuigi nad pole nende kohta teaduslikke andmeid viidanud.
2. Matemaatiline hinnang (esitatud aprill 2020) [70]: selle matemaatilise modelleerimise uuringu eesmärk oli kindlaks teha maskide võimalik tõhusus koos lukustusperioodidega uue koroonaviiruse nakatumise dünaamika suhtes. Autorid jõuavad järgmistele järeldustele: (1) põhisigimisnumbrit R0 saab vähendada alla 1, kui maske kantakse alati avalikus kohas, st mitte ainult siis, kui esineb hingamisteede infektsiooni tunnuseid. (2) Kui 100% maski kasutamisega kehtestatakse sulgemisperioodid, ei toimu enam nakkuse levikut ning sekundaarsed ja tertsiaarsed “lained“ “tasuvad“. Epideemia on nüüd kontrolli all. See efekt on olemas ka siis, kui kasutatavad maskid on ainult 50% efektiivsed väljahingatava viiruse peatamisel (sissehingamisel sama või väiksema toimega). (3) Isegi ilma sulgemisperioodideta on maskikandjatel eeliseid, isegi kui maski aktsepteeritakse vähem. Üldiselt järeldavad autorid, et maskid koos sotsiaalse distantseerumise või sulgemisperioodidega võivad olla vastuvõetavad viisid koroonaviiruse pandeemia ohjamiseks ja majandustegevuse taasavamiseks. Tema analüüsi põhisõnum maskide laialdase kasutuselevõtu toetamiseks on järgmine: ‚Minu mask kaitseb teid, teie mask kaitseb mind‘ (‚Meine Maske schützt Dich, Deine Maske schützt mich‘).
3. Matemaatiline hinnang (esitatud aprill 2020) [71]: artikkel esitati ajakirjale ajal, mil maske oli paljudes kohtades vähe ja neist ei piisanud veel isegi meditsiinitöötajatele või kodudes viibivatele töötajatele. Autorid soovisid anda oma panuse maskide epidemioloogilise tähtsuse uurimisse avalikult. Seal tehtud arvutuste kohaselt võivad maskid vähendada nii nakatumist kui ka surmajuhtumeid, isegi ainult piiratud toimega, ning võivad epideemia haripunkti edasi lükata. Nad jõuavad järeldusele, et maskid on tõhus sekkumisstrateegia, eriti patogeeni puhul, mis on sageli asümptomaatiline. Oluline on maskide optimaalne jaotus, et need oleksid üldse saadaval. Ilmselgelt eeldasid autorid oma arvutustes erinevat maski efektiivsust, tegemata selgeks, millistele tõhusustele nad tuginesid ja mille alusel neid eeldati. Need on teoreetilised arvutused.
4. Narratiivi ülevaade (versioon 1 esitati 2020. aasta aprillis, kuni 2020. aasta detsembri lõpuni versioonina 4 ilma vastastikuse eksperdihinnangu protsessita, lõpuks avaldati 2021. aasta jaanuaris [72]: narratiiv tähendab, et seda ei kasutatud pärast kõiki uuringuid hindamiseks teema kohta. Seda väljaannet, mille pealkiri viitab maskide tõhususele, tsiteeritakse väga sageli, kuid valikulise kirjanduse valiku tõttu ei ole see „Tõendite ülevaade”, nagu pealkiri ütleb sellest.
5. Matemaatiline hinnang (esitatud mai 2020) [73]: autorid rõhutavad, et nad kasutavad teistsugust lähenemist kui enamik modelleerimisuuringuid, mis keskendusid peamiselt viiruse edasikandumise dünaamikale ja sellest tulenevale paljunemisnumbrile (R0). Pigem soovisid nad kaasata mõjutatud inimesi, vaadeldes erinevaid inimrühmi (nt vastuvõtlikud, sümptomaatilised, haiglaravil olevad), et demonstreerida infektsiooni optimaalset kontrolli erinevate mittefarmatseutiliste meetmetega. Selle tulemusena olid nende mudelis kõige tõhusamad järgmised meetmed: kodus viibimine, käte pesemine, haigusjuhtude varajane avastamine (PCR abil) ja maskid. Kõigi strateegiate samaaegne kasutuselevõtt vähemalt 50 päeva jooksul võib uute juhtumite arvu oluliselt vähendada.
6. Narratiivne ülevaade (esitatud 2020. aasta mais) lugupeetud teadusajakirja „Science” [74] pealkirja all „Vaadepunkt”: seda väljaannet nimetati korduvalt „uuringuks”, mis tõendab maskide tõhusust. See pole aga uurimus, vaid lihtne arvamuslugu. Tegemist on väikese ülevaatetööga (2 ½ prinditud lehekülge), milles püstitatakse peamiselt hüpoteese ja esitatakse mõned küsimused ning mainitakse vaid mõnda uuringut (sh loomkatse kuldhamstritega; vt eespool), kuid neid ei käsitleta kindlasti mitte ammendavalt. Ilmselt oli selle väljaande eesmärk (mis on teaduslikus kontekstis õigustatud) tõstatada mõned küsimused, kuid autorid ei püüa anda kindlaid vastuseid. Seetõttu ei sobi käesolev väljaanne maskide tõhususe tõestamiseks avalikult.
7. Narratiivne ülevaade (esitatud mais 2020) [75]: (väga arvukad) autorid on koostanud äärmiselt piiratud kirjanduse ülevaate, mis aga ei võimalda avalikult maskide tõhususe kohta väiteid teha, kuna sisaldas palju maskide eksperimentaalseid uuringuid ja haiglasektori maskide uuringuid. Uuringuid avalikus kohas maskide kandmise kohta ei tehtud, kuid pole selliseid uuringuid. Autorid jõuavad siiski järeldusele, et maske tuleks alati kanda siis, kui vahemaa ei ole võimalik (nt ühistranspordis), kuna see vähendab suure tõenäosusega viirust sisaldavate tilkade levikut ja seega ka SARS-CoV-2 levikut. Samuti ütlevad autorid, vaieldamatu, et nakatunud inimesed võivad patogeeni edasi anda päevi enne sümptomite ilmnemist. Nii valitses 2020. aasta mai keskel, kui artikkel esitati, kuid ka siis ilma igasuguse teadusliku tõendita, kuid põhines oletustel ja eksitavatel publikatsioonidel [16], kuid juba toona kahtluse alla seatud või parandatud [17–19]. See artikkel ei aita kaasa tervete inimeste maskide tõhususe toetamisele avalikus kohas (kuid sellele viitavad RKI ja BfArM; vt eespool).
8. Matemaatiline hinnang (kiri toimetajale, st eksperdihinnanguta, esitatud juunis 2020) [76]: kaasati 42 geograafilist piirkonda kuuel kontinendil. Tuleks uurida, kas maskide laialdase kasutamise vahel mõnes riigis, eriti Aasias on seos, erinevalt teistest riikidest, näiteks Euroopa riikidest, kus maskide kasutamine oli pandeemia algfaasis (alates jaanuarist) laialt levinud 11. märtst kuni 21. märtsini, ei ole kehtestatud ega ole veel kohustuslik. Uuringu küsimus, kas maskide varajane kasutamine koroonapandeemia ajal oleks võinud aidata pandeemiat ohjeldada. Autorid leidsid, et mõnes Aasia riigis (maske kasutati varem) oli haigusjuhtude arv väiksem kui teistes riikides (maski kasutamine hiljem). Autorite sõnul olid maskid siis pandeemia kontrollimisel iseseisev tegur. Siiski jõuavad nad vaid järeldusele, mõistlik eeldada, et maskide kasutamine võib pandeemiat leevendada, kuna need võivad vähendada aerosooliosakeste ja tilkade eraldumist. Nad usuvad, kirjutades, et maskide laiem kasutamine on võti pandeemia kontrolli all hoidmisel, olenemata kätehügieenist, nn sotsiaalsest distantseerumisest ja muudest meetmetest.
9. Matemaatiline hinnang (esitatud 2020. aasta juulis) [77]: maskide kasutamist uuriti töötajate seas kauplustes, kus on püsiklientidega kontakt, kuid maskide kasutamine avalikus kohas, nagu Saksamaal on kohustuslik, ei ole selle seadistusega võrreldav. Seetõttu ei saa tulemusi üle kanda küsimusele, kas maskid on avalikus ruumis peaaegu iga kodaniku jaoks tõhusad. Lisaks ise ütlevad autorid, et nende tulemusi tuleks tõlgendada väga ettevaatlikult.
10. Matemaatiline hinnang (esitatud 2020. aasta augustis) [78]: aluseks olid USA osariigid koos maskinõuetega ja ilma 8. aprillist 15. maini 2020. Kuid maskide kasutamise järgimist ei olnud võimalik kindlaks teha, kuna autorid selgitavad, et on ebaselge, kui sageli maske tegelikult kanti (ja kindlasti mitte, kas neid kanti õigesti). Lisaks kasutati võrdlusperioodina vaid 5 päeva enne maskinõude kehtestamist, mis on enne ja pärast võrdlemiseks liiga lühike, kuna uue meetme mõju ilmnemine võtab oluliselt kauem aega (umbes 10-14 päeva). Ainuüksi sel põhjusel ei oleks uurimine mõttekas. Autorid siiski järeldavad, et nende tulemused viitavad sellele, et maski nõue avalikus kohas võib aidata leevendada COVID-19 levikut, mistõttu nad on uuringu kehtivuse suhtes ettevaatlikud.
11. Matemaatiline hinnang (esitatud augustis 2020) [79]: kõik autorid on pärit oftalmoloogia valdkonnast ning kaasasid ja võrdlesid oma uuringus erinevaid maailma riike. Uuringusse kaasati riigid nagu Aafrika, Ladina-Ameerika, Aasia ja Ida-Euroopa, kus on väga erinev nakatumismäär, rahvastiku struktuur ja kliimatingimused. Kuid mõjud, mis põhinevad piirkondlikel geograafilistel vaatlustel ja nendega seotud omadustel (nt klimaatilised), ei sobi omavahel võrdlemiseks. Sellele modelleerimisuuringule kehtivad vastavad piirangud: juhtumite (nt haiguspuhangud) suurenemise põhjused, maskide erinev järgimine, mida ei saa tagasiulatuvalt kontrollida, muud tegurid (nn segajad, st muutujad, millel on mõju nii riskitegurite esinemisele kui ka vaatlustulemusele), mida sellises uuringus ei ole võimalik tuvastada.
12. Matemaatiline hinnang (esitatud 2020. aasta septembris) [80]: maski kandmise nõuete järgimist hinnati 24 riigis, et teha kindlaks võimalik mõju juhtumite arvule. Autorid ise ütlevad oma järelduses, võimalik, et hinnanguline uute juhtumite vähenemine ei tulene mitte maski kandmisest, vaid muudest muutujatest, mida mudelis arvesse võtta ei saanud. Selle tulemusena järeldavad autorid väga ettevaatlikult, et selliste segavate tegurite ning ka maskitüüpide ja nende kasutamise erinevuste tõttu on maskide kasutamise kohta avalikus ruumis vaja läbi viia randomiseeritud kontrollitud uuringud, et teha kindlaks maskide kandmise tegelik mõju hingamisteede patogeenide leviku kindlakstegemiseks inimestele.
13. Matemaatiline hinnang (eeltrükk, esitati ajakirjale „Science“ septembris) [81]: autorite sõnul oli selle uuringu eesmärk vältida eelduste kasutamist keerulises matemaatilises modelleerimises, arvutades lihtsalt haigestumise, haiglaravi ja surmajuhtumite arvud. Vastavad kuupäevad olid omavahel kokku lepitud. Kuid siin jäeti tähelepanuta ka võimalikud muud (häirivad) tegurid ja kaasati vaid poliitilised meetmed nagu koolide sulgemine jms. Lisaks ei ole märgitud, kust vastavad juhtumite numbrid pärinevad, samuti pole teada, millises epidemioloogilises kontekstis haigusjuhtumid esinesid, näiteks avalikes kohtades või haiglates või hooldekodudes ja kui viimased, siis kas sealsed töötajad võtsid piisavaid kaitsemeetmeid, nagu kaitseriietus, mis tavaliselt nõudis patsientide hoolikat ja pikaajalist hooldust või kui suur osa juhtudest pärineb haiguspuhangutest. Veelgi enam, autorid oletavad, et viirus oli elanikkonna jaoks uus, mis ei ole immunoloogiliselt õige, nagu teame, kuna enam kui 80% haigestub ainult kergelt või ei haigestu üldse, seega on meil taustal immuunsus sarnaste viirustega kokkupuutel või meie loomulik immuunsus. Eksponentsiaalset kasvu kuskil ei toimunud, sest sellised infektsioonid levivad alati Gompertz kõvera kujul (ja eksponentsiaalsel kasvul on alati loomulik lõpp, isegi näiteks bakterite vohamine toitainelahuses). See töö on muide üks arvukatest eelpublikatsioonidest (eeltrükid: 2021. aasta jaanuari alguse seisuga), s.o autorite poolt ajakirjale edastatud käsikirjad, mis pole veel nn eelretsenseerimist läbinud, mis võib muutuda, sest väga vähesed käsikirjad läbivad lihtsalt läbivaatamise ja avaldatakse ilma, et autorid peaksid muudatusi tegema.
14. Süstemaatiline ülevaade (RKI autorite nn kiirülevaate kokkuvõte, mis avaldati 2020. aasta septembris RKI veebilehel) [82]: käesolevas töös viidi läbi kokku 27 matemaatilise modelleerimise uuringut, mis puudutavad hinnangulisi mittefarmatseutilisi sekkumisi COVID-19 pandeemia kontrolli all hoidmiseks.

Ühest küljest pole seda RKI tööd veel erialaajakirjas avaldatud. RKI kodulehel on sellest vaid kokkuvõte. Teisalt on selles ülevaates eeltrükkidena tsiteeritud arvukalt töid, mis omakorda pole veel erialaajakirjades iseseisvalt retsenseeritud. Sellest hoolimata kirjutab RKI vastava veebilehe lingi alla järgmist (viimati vaadatud 3.04.2021):

„Kiire ülevaate osana avaldas Robert Kochi Instituut (RKI) erialaajakirjades uuringud mittefarmatseutiliste sekkumiste (NPI) tõhususe kohta … ohjeldamiseks”.

Seega väidab RKI, et käsitletud uuringud on erialaajakirjades juba avaldatud. 6 tsitaadist, milles muuhulgas uuriti maskide tõhusust, aga nelja (4) tsitaadi puhul see nii ei ole, sest need on (ka) alles trükieelses staadiumis. Selles esialgses väljaandes puuduvad ka viited teostele, mis käsitlevad kriitiliselt koroonameetmeid. Lisaks on üldiselt tsiteeritud rabavalt palju eeltrükke. Seda mõistad aga alles kirjandusloendit vaadates. Töötamine selliste käsikirjadega kirjanduse ülevaates, mida pole veel läbi vaadatud ja seetõttu ajakirjad veel vastu võtnud, ei ole probleemideta, sest teose olulised aspektid võivad muutuda enne lõplikku avaldamist (kui teos lõpuks avaldamiseks vastu võetakse).

Meedias on näiteks juba viidatud sellele teosele, mis pole veel täieliku käsikirjana kättesaadav ja mida ei saa üksikasjalikult kontrollida, nii et RKI soovitused põhinevad ühelt poolt praegu saadaolevate teaduslike leidude põhjalikul hindamisel ja teisest küljest soovitus kanda maske kaitsemeetmena SARS-CoV-2 vastu on kindlasti tõenduspõhine. Need järeldused ei ole aga RKI kiirülevaate põhjal võimalikud ega ka teaduslikult lubatavad.

1. Matemaatiline hinnang (kokkuvõte, autorid RKI-st, avaldatud septembris 2020 RKI veebisaidil) [83]: see RKI artikkel on samuti valikuliselt tsiteeritud. Kuigi ajakiri „Lancet Public Health“, millele see esitati, ei ole seda veel iseseisvalt läbi vaadanud, kokkuvõte RKI veebisaidil on juba avaldatud [82]. Üldkasutatavaid andmebaase kasutavas modelleerimisuuringus uuritakse 2020. aasta jaanuarist juulini OECD (Majanduskoostöö ja Arengu Organisatsioon) 37 liikmesriigis nakkuse ohjeldamiseks kasutatavate mittefarmatseutiliste meetmete mõju. Autorid järeldavad, et kogunemiste piirangud on kõige tõhusamad. Lisaks võivad maskide kandmise, koolide ja töökohtade sulgemise eeskirjad ning testimise maht vähendada positiivsete juhtumite arvu. Kirjanduse loendis puuduvad aga väljaanded, milles koroonameetmeid hinnati kriitiliselt ja ilma nakkusprotsessi mõjutamata. Kui RKI palus saata kogu käsikiri, teatati, et käsikirja kohta on tulnud palju „spetsialistide ettepanekuid”, mistõttu see vaadatakse üle ja esitatakse uuesti. Eks ole näha, kas kirjanduse loetelu saab pärast revisjoni valmis.

Need kaks RKI väljaannet Pozo-Martini jt poolt. [82, 83] aitavad föderaalvalitsusel õigustada võetud koroonameetmeid. Ilmselt seetõttu on need RKI veebilehel juba lühiversioonina üles pandud, kuid ilma täismahus käsikirju avaldamata. Lugejad, kes ei ole kursis avaldamisreeglitega, ei pruugi tuvastada selliste eelväljaannetega seotud probleeme, kui kokkuvõte on puudulik (nt ajakirjanikud, kes kohtlevad neid nii, nagu oleks tegemist lõpetatud väljaannetega).

1. Matemaatiline hinnang (eeltrükk, esitatud oktoober 2020) [84]: kõik autorid on pärit majandusteadusest. Selle matemaatilise hinnangu teemaks oli ühelt poolt sisemaskide nõude mõju Kanada kõige suurema rahvaarvuga provintsis Ontarios ajavahemikus 2020. aasta märtsist augusti keskpaigani. Seal kehtestati maskinõue 34 piirkonnas umbes umbes kaks kuud, et varasema maskinõudega piirkondi saaks võrrelda nendega, kelle jaoks maskinõue tuli hiljem. Teise lähenemisviisi kohaselt arvutati kõigi mittefarmatseutiliste sekkumiste (NPI), sealhulgas maskide, mõju Kanada kõigi 10 provintsi jaoks. Provintside vahelisi erinevusi analüüsiti nii maskide kui ka teiste mittetulundusasutuste tõhususe osas. Ontario provintsis maskidega ja (veel) maskideta piirkondade erinevuste hindamine näitas iganädalaste uute positiivsete koroonajuhtumite vähenemist 25–30% (juba) kaks nädalat pärast maskinõude kehtestamist. Kõigi provintside tasemel see tulemus leidis kinnitust ja oli isegi kõrgem 36 – 46%. See ajavahe enne maski kandmise nõuet on väga lühike, sest umbes kahe nädala pärast hakkavad ilmnema alles esimesed meetme mõjud, kui need on olemas. Ilmselt aga positiivsete haigusjuhtude arvu edasist vähenemist hilisemal perioodil ei toimunud, vastasel juhul oleksid autorid sellest aru andnud ja see muudab tulemuse epidemioloogilisest aspektist veelgi küsitavamaks. Nagu matemaatilise modelleerimise uuringutes tavaks, ei saanud siinkohal – vajaduse tõttu – kaasata võimalikke muid (häirivat) tegureid, vaid ainult poliitilisi meetmeid, s.o antud juhul maskinõuet.
2. Narratiivne ülevaade (esmakordselt esitatud oktoobris, muudetud versioon novembris, avaldatud detsembris 2020) [85]: see on ülevaade, mis käsitleb peamiselt hiljutisi (ja mitte kõiki) maske käsitlevaid väljaandeid. Seetõttu kirjeldavad autorid teost kui „narratiivset uuendust“. Tegemist on tekstiga, mis nöörib ühe väite teise järel ja ei suuda pakkuda ühtegi uut tööd, sest puuduvad vastavad uuringud.

Järgneb…