Kuigi FDA (Toidu- ja Ravimiamet) on USA ravimiamet, on selle otsused ka Euroopa jaoks väga olulised. Paljud Euroopas heaks kiidetud ravimid põhinevad samadel uuringutel või saavad FDA heakskiidu. Lisaks järgivad Euroopa ametiasutused, näiteks EMA (Euroopa Ravimiamet), sageli USA regulatiivseid standardeid – eriti kiirendatud heakskiitmismenetlustes. Järgnevad paljastused FDA süstemaatiliste puuduste kohta tekitavad seetõttu tõsiseid küsimusi Euroopa patsientidele, arstidele ja ametivõimudele.
USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) on viimastel aastatel heaks kiitnud sadu ravimeid ilma nende efektiivsust piisavalt testimata – ja mõnel juhul isegi vaatamata tõenditele nende kahjulikkuse kohta. See on meditsiiniajakirjanike Jeanne Lenzeri ja Shannon Brownlee kaheaastase plahvatusliku uurimise tulemus, mille avaldas uuriv portaal The Lever.
Vabalanguses olev süsteem
Aastatel 2013–2022 vaatasid autorid läbi enam kui 400 FDA heakskiitu. Tulemused on murettekitavad: 73 protsenti ravimitest ei vastanud põhilistele efektiivsuskriteeriumidele. Ainult 28 protsenti vastas kõigile neljale FDA teaduslikule standardile. Nelikümmend ravimit ei vastanud ühelegi neist kriteeriumidest.
Asi pole bürokraatlikes detailides, vaid olulistes põhialustes: kontrollrühmad, replikatsioon, pimemeetod ja kliinilised tulemusnäitajad on mõeldud patsiendi ohutuse tagamiseks. Kuid poliitikute ja farmaatsiatööstuse kasvava mõju all on FDA üha enam neist standarditest loobunud nn regulatiivse paindlikkuse kasuks.
Tõendite asemel lubadused
Alates 1990. aastatest on FDA üha enam toetunud kiirendatud heakskiitmismenetlustele. Ettevõtetel lubatakse ravimeid turule tuua enne, kui nende efektiivsus on tõestatud – lubadusega esitada hiljem täiendavaid uuringuid. Peaaegu pooled neist järelkontrolli uuringutest ei jõua aga kunagi lõpule. Ja paljud neist, mis on lõpule viidud, ei anna mingeid tõendeid efektiivsuse kohta – sellegipoolest on ravimid endiselt heaks kiidetud.
„See on vaikne paradigma muutus,“ ütlevad Lenzer ja Brownlee. „Ei arste ega patsiente ei teavitatud.“
Vähiravim: Inimese langus
Olukord on eriti silmatorkav onkoloogias. Aastatel 2013–2022 välja töötatud 123 vähiravimist vastas kõigile neljale FDA kriteeriumile vaid kolm. 81 protsenti neist kiideti heaks asendusnäitajate, näiteks kasvaja kahanemise alusel – ilma pikema elulemuse või elukvaliteedi paranemise tõenditeta.
Üks näide: Copiktra. See kiideti heaks verevähi raviks 2018. aastal, kuna see parandas progressioonivaba elulemust. Hilisemad analüüsid näitasid aga, et Copiktrat saanud patsiendid surid keskmiselt 11 kuud varem kui võrdlusravi saanud patsiendid. FDA hoiatus tuli alles kuus aastat hiljem.
Elmiron – ravim, millel puudub kasu ja millel on suur risk
Elmiron kiideti põievalu raviks heaks 1996. aastal – praktiliselt nullandmete põhjal. Kohustuslikku järelkontrolli uuringut ei läbi viidud enne 18 aastat. Kui see lõpuks valmis sai, näitas see, et Elmiron ei olnud platseebost efektiivsem.
Samal ajal kannatasid sajad patsiendid tõsiste kõrvaltoimete, näiteks nägemiskaotuse ja koliidi all – mõned isegi surid. Sellest hoolimata on ravim endiselt turul. Arstid jätkavad selle väljakirjutamist. Ameerika Uroloogia Assotsiatsioon loetleb selle isegi ainsa selle seisundi raviks heaks kiidetud ravimina.
„Rippuvad kinnitused” – ootel kinnitused
FDA on probleemist teadlik – neil on selle jaoks oma termin: „rippuvad heakskiidud“. Silmapaistev näide: Avastin. See kiideti 2008. aastal heaks metastaatilise rinnavähi raviks valideerimata asendusnäitaja põhjal. Hilisemad uuringud ei näidanud ellujäämisele mingit kasu ja näitasid tõsiseid kõrvaltoimeid. FDA võttis heakskiidu tagasi, kuid tagasilöök oli tohutu. Ravimifirmad ja patsientide organisatsioonid korraldasid kampaaniaid, FDA töötajaid ähvardati ja politsei pidi hoonet kaitsma. Sellest ajast alates pole FDA enam ühtegi soovimatut tagasivõtmist läbi viinud.
Raisatud miljardid – elud ohus
Ainuüksi aastatel 2018–2021 maksid Medicare ja Medicaid 18 miljardit dollarit ravimite eest, mis kiideti heaks järelkontrolli uuringuga. Paljusid neist uuringutest ei viidud kunagi lõpule.
Kuid kahju ei saa mõõta ainult rahas. 2015. aasta uuring näitas, et 86 protsenti surrogaatandmete põhjal heaks kiidetud onkoloogilistest ravimitest ei andnud mingeid tõendeid ellujäämise kasu kohta. Hinnanguliselt sureb Ameerika Ühendriikides igal aastal umbes 128 000 inimest õigesti määratud ravimite kõrvaltoimete tõttu – rohkem kui kõigi ebaseaduslike uimastite puhul kokku. Taani arsti Peter Gøtzsche sõnul on ravimite kõrvaltoimed 2024. aastaks maailmas kolme kõige levinuma surmapõhjuse hulgas.
Arstid on pimeduses
Enamik arste ei mõista, kuidas FDA heakskiitmisprotsess toimib. 2016. aasta JAMA uuringus väitis vaid kuus protsenti küsitletud arstidest õigesti, et FDA heakskiit ei nõua kliiniliselt olulist kasu. Enamik usub, et heakskiit tähendab automaatselt efektiivsust ja ohutust.
„Paljud arstid toetuvad siltidele, turundusele või eeldustele,“ ütleb Harvardi teadlane Aaron Kesselheim. „Kuid see on ohtlik eksiarvamus – millel võivad olla surmavad tagajärjed.“
Kelle heaks FDA töötab?
Rohkem kui 100 intervjuus ekspertide, patsientide ja FDA endiste töötajatega sai selgeks: FDA on kaotanud silmist oma algse missiooni. Eriti kriitiline on see, et kaks kolmandikku ravimite heakskiitmise eelarvest tuleb tööstusharu tasudest – see on struktuuriline sõltuvus, mis õõnestab tohutult selle sõltumatust.
Yale’i arst Reshma Ramachandran võtab selle kokku: “Me vajame sõltumatut asutust, mis hindab ravimeid kvaliteetsete teaduslike tõendite põhjal. Vastasel juhul naaseme maduõli ja imetablettide ajastusse.”
Kokkuvõte
Patsiendid USAs – ja kogu maailmas – võtavad sageli ravimeid, mida pole kunagi piisavalt testitud. FDA on muutunud rahvatervise kaitsjast tööstushuvide passiivseks kummitempliks. Kannatajad on nii arstid kui ka patsiendid – sageli teadmatult. Usaldus süsteemi vastu? Seda on üha raskem õigustada.
