Viiruste ja bakterite kogunemine maskile
Maskidele võivad koguneda viirused, bakterid ja seened, mida saab ikka ja jälle sisse hingata ja põhjustada haigusi, nagu näitavad näiteks kirurgiliste maskide kandmise uuringud [72]. Kui tavaliselt eralduvad väljahingamisel ja kiiresti kuivavad väljahingatud tilgad ja aerosoolid ümbritsevasse õhku, siis maskide kandmisel jäävad need maski sisse, mistõttu võivad bakterid ja seened maski pidevalt niiskes keskkonnas paljuneda, uuesti sisse hingata ja võib kehale koormata.
Maskides sisalduvad võimalikud toksiinid
Probleemsed kõrvaltoimed võivad tekkida ka siis, kui kantud maskid sisaldavad toksiine. Ajakirjas Frankfurter Rundschau avaldatud artikkel kirjeldas eraõigusliku Hamburgi Keskkonnainstituudi (Hamburger Umweltinstituts, HUI) uuringu tulemusi [73]. Mõnel juhul avastati praegu kasutatavates maskides märkimisväärses koguses saasteaineid, sealhulgas lenduvaid orgaanilisi süsivesinikke ja formaldehüüdi. Samuti selgus, et mikroplasti hingatakse sisse, kui seda mitu tundi kanda ja mitmekordsel kasutamisel – nagu koolides. HUI esimeest, professor Michael Braungartit tsiteeritakse järgmiselt:
„Katsetustes leidsime kuni 2000 kiudu päevas, millest osa jõuab kopsudesse koos hingatava õhuga.“
Saksamaa Allergia- ja Astmaliidu (Deutsche Allergie- und Asthmabund, DAAB) praegune artikkel ütleb [74]:
„Koroonapandeemia käigus on DAAB saanud mitmeid päringuid kaitsemaskide lõhnade kohta. Eriti pandeemia alguses oli turul kindlasti rohkem tooteid, mis sisaldasid kahjulikke aineid. Kuid isegi praegu võib see üksikjuhtudel siiski nii olla, nagu ajakiri WISO hiljuti kontrollis. Maskides sisalduvad kahjulikud ained võivad otse hingamise kaudu kopsudesse jõuda.“
Kuna meditsiinimaskide sertifitseerimine nõuab ainult filtri jõudluse ja idukoormuse testimist, kuid mitte tingimata mürgiste komponentide olemasolu (vt DIN EN 14683, 5.2.7 Toimivusnõuete kokkuvõte), võib see mõne meditsiinimaski puhul olla probleem. Kui oleks tõsi, et meditsiinilised maskid võivad sisaldada probleemseid koostisosi, oleksid lastel meditsiinimaske kandes terviseriskid. Kuna maske tuleb kanda tunnis, kooli territooriumil ja koolibussis, siis saabub kandmisaeg, kus sellised riskid oleksid eriti suured.
Psühholoogilised kõrvalmõjud
Nagu ülalkirjeldatud registri kannete põhjal laste maski kandmise kõrvalmõjude kohta juba kirjeldatud, võib psühholoogilisel tasandil eeldada, et pikaajalistel maskinõuetel koolides on kaugeleulatuv negatiivne mõju laste arengule ja küpsemisele. Praeguses ülevaates maski kandmise kõrvalmõjudest emotsionaalsele kogemusele ja sotsiaalsele suhtlusele toob neuroteadlane Manfred Spitzer välja järgmised kolm probleemi [75]:
Mitteverbaalse suhtluse piiramine
Maskide kandmine piirab ülimalt mitteverbaalset suhtlust, mis on üks olulisemaid kanaleid jätkusuutliku sotsiaalse suhte kujunemisel, eriti just väiksemate laste puhul. Veelgi enam, näoilme on üks keskseid signaale, mille kaudu me edastame oma emotsionaalset seisundit ja järeldame teise inimese emotsionaalset seisundit, mis on kõrge emotsionaalse ja sotsiaalse pädevuse kujunemise üks põhilisi ehitusplokke. Eriti lapsed peavad ikkagi õppima neid signaale teiste inimeste näos usaldusväärselt tõlgendama.
Emotsionaalse kogemuse negatiivne moonutamine
Samuti on veel üks negatiivne mõju: uuringute kohaselt loetakse hirmu ja kurbust tõenäolisemalt silmadest ning rõõmu suu piirkonnast. Lisaks tõlgendatakse emotsionaalseid näoilmeid valesti ilma suupiirkonna signaalita. Näoilmet, mis on tegelikult õnnelik, tõlgendatakse sageli valesti kui skeptilist näoilmet ning üllatunud näoilmet tõlgendatakse sageli valesti kui viha või kurbust. Seetõttu võib maskide kandmine põhjustada teiste inimeste nägudes vähem positiivseid ja rohkem negatiivseid emotsioone.
Empaatiavõime halvenemine
Lisaks kahjustab maskide kandmine empaatiat – teiste emotsionaalse seisundi tunnetamist. Nagu näitavad uuringud, võtame üksteisega suheldes alateadlikult üle teise inimese näoilme ja tunnetame teise inimese sisemist seisundit, mida maski kandmine takistab. Kokkuvõttes kirjutab Manfred Spitzer ühes oma ülevaatedokumentidest:
„However, covering the lower half of the face reduces the ability to communicate, interpret, and mimic the expressions of those with whom we interact. Positive emotions become less recognizable, and negative emotions are amplified. Emotional mimicry, contagion, and emotionality in general are reduced and (thereby) bonding between teachers and learners, group cohesion, and learning – of which emotions are a major driver. The benefits and burdens of face masks in schools should be seriously considered and made obvious and clear to teachers and students. The school’s specific situation must also inform any decision regarding face mask use.“
[„Kuid näo alumise poole katmine vähendab võimet suhelda, tõlgendada ja matkida nende inimeste ilmeid, kellega me suhtleme. Positiivsed emotsioonid muutuvad vähem äratuntavaks ja negatiivsed emotsioonid võimenduvad. Emotsionaalne mimikri, nakkuse levik ja emotsionaalsus üldiselt vähenevad ning (seega) sidemed õpetajate ja õppijate vahel, grupi sidusus ja õppimine – mille peamiseks tõukejõuks on emotsioonid. Näomaskide eeliseid ja koormust koolides tuleks tõsiselt kaaluda ning need tuleks õpetajatele ja õpilastele ilmselgeks ja selgeks teha. Kooli konkreetne olukord peab teavitama ka iga näomaski kasutamisega seotud otsust.“ – toim.]
Huvitaval kombel on mainitud maski kandmise psühholoogilisi kõrvalmõjusid käsitletud ka Baieri seaduses (BayKiBiG) lasteaedade, muude päevakeskuste ja päevahoiu laste hariduse, kasvatamise ja hooldamise kohta. Kuigi see on suunatud lasteaialastele, saab vastava sisu üle kanda ka algkoolieasse. Sealt leiate järgmise artikli [76] 3. osast lapse heaolu kaitsmise kohta:
Artikkel 9a: näo katmise keeld
Lasteaia töötajad ei tohi külastusajal oma nägu varjata, välja arvatud juhul, kui lapsehoiuga seotud põhjustel on vastupidine. 1. lause kehtib vastavalt päevahoiutöötajatele. Selle täpsem tõlgendus on Baieri liidumaa pere-, töö- ja sotsiaalministeeriumi ametlikul veebisaidil. Seal on toodud erinevad pedagoogilised põhjendused näokatete keelamiseks [77]:
Väljavõte artikli 9a BayKiBiG põhjendusest:
Lastepäevakodude ja lastehoiu eesmärk on muuhulgas koostöö- ja suhtlemisoskuste õpetamine ning laste integreerumise võimaldamine. Eriti väikelaste vallas on oluline, et lapse arengut silmas pidades tehtaks korralik kasvatustöö. See oleks suur oht, kui laps peaks olema hooldaja või lasteaias töötava inimese ees, kes oma nägu ei näita.
Miimika on aga oluline selleks, et erinevaid väljendusvõimalusi tundma õppida ja mõista. Lisaks takistab kaetud nägu laste ja pedagoogide vahelist suhtlemist ja suhtlemist ning seega kahjustab laste hariduse ja kasvatamise jaoks oluliste sidemete ja suhete teket. Lõppkokkuvõttes on lapse ja personali vaheline isiklik ja usaldusväärne kontakt väikelapsehariduse jaoks äärmiselt oluline.
Seetõttu on vajalik, et lasteaedade töötajad ei kataks oma nägu (lõua ja otsaesise vahel) külastusajal ja asutuste ürituste ajal. (…) Keeld ei kehti, kui hooldusega seotud põhjused on sellega vastuolus. Hooldusega seotud põhjused oleksid näiteks rollimängus või karnevalipeol riietumine.
Arvestades, et mainitud maski kandmise negatiivseid mõjusid laste arengule peetakse BayKiBiG-is nii oluliseks, et seal on seadusega sätestatud maski kandmise keeld, seda üllatavam, et ükski mainitud kõrvalmõjudest ei kuulu kehtiva maskinõude regulatsiooni ega ei arvestata algkoolis – ega isegi mitte lasteklassi pedagoogid.
Samuti on mitmeid teisi võimalikke psühholoogilisi kõrvalmõjusid:
Hääle edastamise piiramine
Maskide kandmisel on kõne edastamisele jätkuvalt negatiivne mõju [78]. Ühelt poolt sumbuvad kõrgemad sagedused, teisest küljest on huultelt tulev visuaalne signaal täielikult blokeeritud, mis halvendab verbaalset suhtlust ja tekitab arusaamatuste ohtu. See mõjub eriti halvasti uue keele õppimisele, mistõttu on mõjutatud võõrkeele omandamine ja eriti rändetaustaga lapsed.
Diskrimineerimise oht
Lõpuks on psühholoogilisel tasandil negatiivsed kõrvalmõjud lastele, kes ei tohi meditsiinilistel põhjustel maski kanda. Siin on oht, et selliseid lapsi diskrimineeritakse – hügieeniargumentide alusel – ja tõrjutakse sotsiaalsest klassist välja, millel on negatiivsed tagajärjed nende psühholoogilisele ja sotsiaalsele heaolule. Olen teadlik juhtudest, kus lapsed, kes ei saa meditsiinilistel põhjustel maski kanda, kohustatud kandma kogu koolipäeva jooksul kollast käepaela. Teisel juhul on klassiruumis ja mänguväljakul teibitud nurk, kuhu peavad jääma lapsed, kes ei saa meditsiinilistel põhjustel maski kanda. Diskrimineerimise ohtu tõestab ka asjaolu, et ülalkirjeldatud laste maski kandmise kõrvalmõjude registris on ühe hirmuna mainitud hirm häbimärgistamise ees nii sotsiaalses keskkonnas maski kandmisel kui ka mittekandmisel. Sellise diskrimineerimise ohtu suurendavad ekspertide küsitavad avaldused meedias. Nii ütles noorte psühhiaater Dr. Biskup-Meyer SZ-i intervjuus maskinõude kohta algkoolides [79]:
„Kui õpetajad kannavad maski ja õpilastele näidatakse veenvalt, et see on vajalik, siis algklassilapsed on kindlasti need, kes on kõige rohkem nõus. See tähendab ka seda, et klassis valitseb ühtsus, sest kõik kannavad maski.“
Kui õpetajad annavad lastele jõuliselt maski kandmise vajaduse ja sotsiaalsest dünaamikast tulenevalt tekib vastav rühmasurve, tekib oht, et osa lapsi diskrimineeritakse, veelgi suurem. Lisaks satuvad lapsed, kes ei tohi meditsiinilistel põhjustel maski kanda, psühholoogilisse olukorda, mida ei saa lapse jaoks positiivselt lahendada. Olenemata sellest, kuidas laps käitub, sellel on negatiivsed tagajärjed: kui laps ei kanna maski, ta on sotsiaalselt tõrjutud, kui laps kannab maski, tekivad füüsilised kannatused. Sellist olukorda võib seostada väga negatiivsete psühholoogiliste tagajärgedega, sealhulgas psüühikahäirete tekkega.
Arengu seisukohalt sobimatute hirmude vallandamine ja hoidmine
Seoses koroonameetmetega algkoolides on probleem, et sellised meetmed nagu maski kandmine või distantsi hoidmine annavad lastele pidevalt teada, et teised kujutavad neile suurt ohtu, aga ka seda, et nad kujutavad endast suurt ohtu teistele. Sellega võivad kaasneda hirmud ja süütunne, millega laps oma arengulise ebaküpsuse tõttu toime ei tule. Kui see on nii, tekivad ärevushäired, mis mõjutavad lapse arengut.
Pikaajalisel hirmul on problemaatiline mõju psüühika erinevatele tasanditele. Näiteks hakkavad mõtted keerlema hirmuäratava sündmuse ümber, nii et laps ei suuda enam muule keskenduda. Motivatsiooni tasandil aktiveerub krooniliselt vältimisega seotud käitumissüsteem, mis tähendab, et laps ei püüdle enam asjade poole, mida ta sooviks saavutada, vaid vaatab maailma üha enam läbi võimalike ähvardavate sündmuste objektiivi, mida ta soovib või ta tahaks vältida. Tagajärjeks, et laps peatub üha enam oma arengus ja tõmbub üha enam tagasi. Äärmuslikel juhtudel võib see minna nii kaugele, et tekib depressioon. See võib viia „bioloogiliste armide“ (biologischen Narben) tekkeni aju arengu tasemel, mis võib põhjustada eluaegset suurenenud haavatavust füüsiliste ja psühhosotsiaalsete stressiolukordade suhtes [80].
Samuti on veel üks oluline punkt: hirmud, mida koroonameetmed koolides vallandada võivad, ei ole seotud aspektiga, millel on meie kui inimeste jaoks vähe tähendust. Kui teil on näiteks hirm madude ees, ei pea see tingimata olema väga kurnav, sest maod ei ole meie inimelu oluline osa. Hirmud, mida koroonameetmed koolides vallandada võivad, mõjutavad seevastu inimelu üht kesksemat aspekti: kontakti teiste inimestega. Inimesed on tõeliselt sotsiaalsed olendid, nagu ka söömine, joomine või magamine, vajadus läheduse ja heade sotsiaalsete suhete järele [81]. Koolides rakendatavad meetmed, nagu maskide kandmine ja distantsi hoidmine, rikuvad laste põhilisi sotsiaalseid vajadusi. Kui lastel tekib hirm teiste ees, tekib oht, et sotsiaalsfääris omandatakse psühholoogilisi häireid ning laste sotsiaalne tervis – ja seeläbi ka nende üldine psühholoogiline areng – on püsivalt häiritud.
Tegelikult on praegu palju empiirilisi tõendeid selle kohta, et laste psühholoogilised probleemid suurenevad järsult, kuigi siinkohal on oluline märkida, et neid ei saa seostada maski kandmisega, vaid need on probleemse üldise olukorra tulemus.
Hamburg-Eppendorfi ülikooli haigla nn COPSY uuring [82] näitas, et koolide sulgemise ajal 2020. aasta kevadel tundis 71 protsenti lastest ja noortest end kontaktipiirangute tõttu koormatuna. 39 protsendil lastest ja noortest halvenesid suhted sõpradega piiratud isikliku kontakti tõttu, mis pani pinge alla peaaegu kõik küsitletutest. Tervisega seotud halvenenud elukvaliteediga laste ja noorte osakaal tõusis 15 protsendilt 40 protsendile ning psühholoogiliste probleemide risk ligikaudu 18 protsendilt 30 protsendile.
Dramaatilisele olukorrale viitavad ka praegused uuringud. Nii räägib laste- ja noorukite psühholoog prof dr. Julian Schmitz Leipzigi Ülikooli Psühholoogia Instituudist, kes võttis hiljutises intervjuus oma praegused tulemused kokku järgmiselt [83]:
„Praegu ei näe me ainult ühe häirete rühma suurenemist, vaid pigem psühholoogilise stressi tugevat suurenemist kogu spektri ulatuses, nagu depressioon, ärevus, obsessiiv-kompulsiivne häire ja käitumishäired. Ühelt poolt kannatavad psüühikahäirega pandeemiasse sattunud lapsed ja noored, kelle olukord on sageli halvenenud. Teisest küljest näeme ka seda, et paljud lapsed, kes olid enne kriisi vaimselt terved, nüüd on selle aja jooksul vaimselt haigeks jäänud – eriti just sulgemiste tõttu. (…) Meie uuringuandmed näitavad väga selgelt, et enamus psüühikahäireid ei kao iseenesest, vaid need häired lähevad sageli krooniliseks ja aja jooksul tekivad muud häired. Seetõttu ei saa me eeldada, et pärast pandeemia lõppu paraneb vaimuhaigete laste, noorte ja täiskasvanute olukord iseenesest täielikult.“
Austria psühholoogiaprofessor Manuel Schabus võtab oma praeguste uuringute tulemused intervjuus kokku järgmiselt [84]:
„FOCUS Online: Härra Schabus, kuidas hindate kuuajalise sulgemise mõju, eriti lastele ja noortele?
Nad kannatavad selle kaotatud aasta pärast kõvasti – võib-olla isegi kaotatud poolteist või kaks aastat. Näeme seda oma uuringuandmetes. 6–18-aastaste peamine hirm on see, et nende elu ei ole kunagi sama, mis oli enne pandeemiat ja sulgemisi. Nad eeldavad, et nende tulevik mõjutab pikemas perspektiivis negatiivselt. Näide: kolm neljandikku küsitletud lastest ja noortest eeldavad, et koroona ei saa läbi enne 2022. või 2023. aastat. Peame eeldama, et noortel on nende psühholoogilises arengus suur probleem hirmuga.
Psühhoterapeudid räägivad mulle, et lastel on väga hajuvad hirmud ja mitte ainult koroona pärast. Kõikidest nurkadest tuleb hirme, millele nad reageerivad, sest nad on sõna otseses mõttes tingituna kartma ja selle surve all elama. Peame eeldama, et see toob kaasa rohkem psühhosomaatilisi liialdusi ja füüsilisi haigusi. Kui puutute pidevalt kokku suurenenud stressiga, kannatab teie immuunsüsteem loomulikult ja iga infektsiooni ja haiguse korral on see kergem. Ei saa välistada vähijuhtude sagenemist lähiaastatel, kuna see seos on teaduslikult hästi teada.“
Küsitavad usutavuse argumendid
Argumendina maskide kandmise väidetava kahjustuse (kahju) kohta on mitmeid usutavuse argumente, mis ei kannata lähemat uurimist.
Esimene argument, mida sageli kuulete, võrdlus kirurgidega, kes kannavad operatsioonide ajal tunde maske, ilma et nad oleks väidetavalt vaevu näidanud. Ühelt poolt on seal tõestatud ka füsioloogilised kõrvalmõjud, näiteks vere hapnikuga küllastatuse langus [63]. Teisest küljest ei ole klassiruumis maskide kandmine võrreldav maskide kandmisega operatsioonisaalides. Operatsiooniruumid on varustatud suure jõudluse ventilatsioonisüsteemidega, mis säilitavad positiivse rõhu ja tõstavad ruumiõhu hapnikusisaldust [85]. Lisaks vahetatakse maskid koheselt niiskuse korral, mis ei ole klassiruumis võimalik, kuna maskide arv lapse kohta on piiratud.
Lisaks kirurgiaarstidel on kõrge väljaõpe maski hügieenilises kasutamises, nii et käte kaudu maskile kogunevatest mikroobidest põhjustatud infektsioonid on minimaalsed, mis on algkooliõpilaste jaoks võimatu nende psühholoogilise arengutaseme tõttu.
Veel üks küsitav argument pärineb Lastearstide ja Noorukite Arstide Kutseliidu (Sprecher des Berufsverbandes der Kinder- und Jugendärzte, BVKJ) pressiesindaja dr. Jacobi Maske. Ta tegi Saksamaa pressiagentuurile järgmise avalduse (tsiteeritud Die Weltist [86]):
„Ka väikesed lapsed võiksid näomaski kanda. ‘See pole üldse probleem’, selgitab ekspert. Kui eeldada, et laps tegelikult ei hinga sisse piisavalt hapnikku ega liiga palju CO2, väsib ta ja tunneb end kurnatuna, ütles arst. Sel juhul võtaks laps maski ise ära.“
Arvestades, et selle kohta puuduvad empiirilised uuringud, see väide on vaid hüpotees. Kui sotsiaalsed autoriteedid on kehtestanud ranged reeglid ja klassis on sotsiaalne surve, siis psühholoogilisest aspektist ei maksa eeldada, et eriti väiksemad lapsed võtavad sellisel juhul maski ise maha.
Kolmas küsitav argument, et lapsed ise ei teeks maski kandmisest katastroofi ja harjuksid sellega kiiresti. Järeldada tähelepanekust, et lapsed ei tee maski kandmisest katastroofi, et see lapsi ei häiri – on väga hooletu. Isegi kui last väärkoheldakse, ei muuda see tingimata katastroofiks, sest lapsel puuduvad ikkagi ratsionaalsed hindamise standardid. Sellest järeldada, et see oleks heakskiidetud, oleks absurdne. Täpselt seetõttu pole meie lapsed veel täisealised ja vaja on täiskasvanuid, kes hindaksid laste jaoks olukordi. Lisaks ei pruugi maski kõrvalmõjud olla pikka aega märgatavad, sest lapsed muutuvad lihtsalt vaiksemaks ja seetõttu vähem märgatavaks. Siin on vaja õpetajate ja lapsevanemate väga head pilku.
Kokkuvõtlik hinnang
Kokkuvõtteks võib öelda, et on palju tõendeid võimalike kahjustuste kohta nii füüsilisel, psühholoogilisel kui ka sotsiaalsel tasandil, mida võib eriti seostada pikaajalise maski kandmisega lastel. Seda tõestavad ühelt poolt mitmed uuringud erinevate kõrvalmõjude kohta, eriti seoses täiskasvanutega, ja teisalt olemasolev register laste maskide kandmise kõrvalmõjude kohta. Lisaks kardetakse psühholoogilisest vaatenurgast, et pikaajaline maskide kandmise nõue koolides võib viia laste arengus väga püsivate psühholoogiliste häireteni, mida praegu ei ole võimalik selgelt tõestada, kuid mis on suure tõenäosusega ootuspärane, arvestades erinevaid psühholoogilisi teooriaid.
Eriti problemaatiline, et vaatamata arvukatele kõrvalmõjudele, mida tuleb karta, pole ühtegi randomiseeritud kontrollitud uuringut, milles uuritaks laste pikaajalise maski kandmise kõrvalmõjusid. Enne kui miljonite laste jaoks üldse kohustuslikke meetmeid välja kirjutatakse, oleks meditsiinieetika seisukohast hädavajalik enne meetme määramist uurida võimalikke riske ja välistada need tõendite alusel või vähemalt kvantifitseerida risk ja võrrelda seda kasu suhtes. Eriti problemaatiline, arvestades olemasolevaid tõendeid paljude võimalike kõrvaltoimete kohta, et ei mainita ega võeta neid arvesse ei RKI soovitustes, S3 juhistes ega vastavates valitsuse deklaratsioonides.
- Kas on olemas nakkusohtu, mida saaks näomaskide (või muude meetmete) kandmisega vähendada?
Sellele küsimusele on juba Küsimusele 1 vastates vastatud (vt jaotist „Koolides maskide kandmisega nakatumisohu vähenemise ulatus“, lk 10 jj (viidatud siinkohal aruande lehekülg 138).
- Kas distantsireeglitest reeglitest kinni pidades saab nakatumisohtu, eriti laste seas, vähendada?
Hiljuti avaldatud uuring on selle küsimuse jaoks asjakohane [87]. Väga suure valimi (537 336 õpilast ja 99 390 koolitöötajat) ja suure ajaperioodi (24. september [2020] – 27. jaanuar [2021]) abil uuriti, kuivõrd on vahet, kas koolides nõutakse kolme või kuue jala pikkust distantsi. Tulemused näitavad, et lõhe suurus ei muutnud õpilaste ega õpetajate nakatumise osas mingit vahet. Seega ei ole vähemalt 90 cm kauguselt vahemaa edasist suurendamist. Tuleb märkida, et alates keskkoolist kehtis koolides universaalne maski nõue, maski kandmine oli kohustuslik 70 protsendil juhtudest. Selle ulatusliku uuringu tulemused kinnitavad veel kord, et koolitöötajate seas esineb nakkusi palju sagedamini kui õpilaste seas, mis on veelgi veenvam tõend selle kohta, et õpilastel on väiksem nakkusoht.
- Kas lapsed võivad isegi pakkuda SARS-CoV-2 koroonaviiruse leviku vastu „kaitsefunktsiooni“ selles mõttes, et nad pidurdavad tõenäolisemalt viiruse levikut ja kaitsevad tõsiste Covid-19 haiguste eest?
Sellele küsimusele vastamiseks tutvustatakse esmalt ulatuslikke uuringuid, mis näitavad, et risk haigestuda COVID-19-sse on väiksem, kui täiskasvanutel on lastega palju kokkupuudet. Seejärel arutatakse praegusi leide, mis näitavad, et lastel – vastupidiselt algselt arvatule – on väiksem viiruskoormus, mis praeguste leidude kohaselt võib vähendada nakatumisohtu ja sellest tulenevat haiguse tõsidust. Lõpetuseks vaadeldakse kriitiliselt haiguslehtede järeldust, et laste kasvatamise ja hooldamisega seotud erialarühmad olid COVID-19 tõttu kõige sagedamini haiguslehel, mida sageli kasutatakse argumendina, et lapsed kujutavad endast erilist ohtu.
Väiksem risk haigestuda raskelt COVID-19-sse lähikontaktis lastega.
Ühes seni ulatuslikumas uuringus raskesse COVID-19 haigusesse haigestumise riski mõjutavate tegurite kohta analüüsiti kõiki Šotimaal esinenud koroonajuhtumeid [88]. Selgus, et õpetajatel (kuni 15-aastased õpilased ei kanna maske) on 64 protsenti väiksem risk COVID-19-sse haigestuda võrreldes teiste elukutsete esindajatega (määra suhe 0,36, 95% CI 0,19 kuni 0,69). Samuti see näitas, et täiskasvanute raske COVID-19 haiguse risk vähenes 28 protsenti, kui lapsed elasid samas leibkonnas (määra suhe 0,72, 95% CI 0,63 kuni 0,82). See laste mõju ilmnes ka siis, kui täiskasvanud kuulusid kõrge riskiga rühma (nt vähk, raske astma ja muud rasked kroonilised hingamisteede haigused, kõrge vererõhk, immuunsupressioon jne). Võrreldavaid leide on ka Rootsist, kus õpetajate risk haigestuda raskelt vähenes võrreldes teiste kutserühmadega 57 protsenti (suhteline risk 0,43, 95% CI, 0,28 kuni 0,68) [89].
Uuringu autorid kahtlustavad, näidustus võib olla tingitud sellest, et kokkupuude lastega suurendab olemasolevat immuunkaitset ristreaktsioonide tõttu teiste koroonaviirustega:
„The inverse association of severe COVID-19 with past exposure to children is consistent with evidence that other coronaviruses generate cross-reactive T-cell responses that may confer some resistance to SARS-CoV-2.“
[„Raske COVID-19 pöördvõrdeline seos varasema kokkupuutega lastega on kooskõlas tõenditega, et teised koroonaviirused tekitavad ristreaktiivseid T-raku vastuseid, mis võivad tekitada teatud resistentsuse SARS-CoV-2 suhtes.“ – toim.]
Madalam viiruskoormus lastel
Samuti on teine võimalik seletus, mis põhineb asjaolul, nüüd leiab tõendamist, et laste viiruskoormus on väiksem kui täiskasvanutel. Esialgu eeldati Christian Drosteni juhitud teadlaste rühma uuringu põhjal, et lastel on samasugune viiruskoormus kui täiskasvanutel ja seetõttu kujutavad lapsed endast sarnast ohtu. Uuring sisaldas aga tegelikult väga klassikalist ja fundamentaalset metodoloogilist viga, nagu märkis tuntud statistik David Spiegelhalter Cambridge’i ülikoolist [90].
Tulenevalt väikesest valimi suurusest lapsepõlves ja arvukatesse vanuserühmadesse jagamisest täiskasvanueas ning sellele järgnenud korrektsioonist mitme testimise jaoks on uuringu võimekus – st tõenäosus tuvastada statistiliselt olulisel viisil olemasolev erinevus laste ja täiskasvanute rühmade vahel nii madal, et uuringuga statistiliselt poleks põhimõtteliselt suudetud erinevusi näidata. Kui mõju ei ole oluline, nullhüpoteesi järeldamine on metodoloogiliselt absoluutselt lubamatu, kui võimekus on madal. See on tegelikult elementaarne statistiline teadmine (nn „Tüüp 2 viga“, vt nt [91]).
Nagu David Spiegelhalter huvitaval kombel näitab, Christian Drosteni uurimisrühma uuring osutab – kui seda oleks õigesti hinnatud –, et lastel on viiruskoormus väiksem. Uuringus kirjeldavalt väljendatuna moodustab 0–10-aastaste laste viiruskoormus vaid 27 protsenti üle 20-aastaste täiskasvanute viiruskoormusest (see on tegelik võrdlusgrupp; kunstlik jaotus 10-aastasteks astmeteks täiskasvanueas artikkel on tegelikku uurimisküsimust silmas pidades – laste viiruskoormus versus täiskasvanud – raskesti mõistetav, sest selline jaotus vähendab jõudlust vaid oluliselt). Tegelikult kinnitab seda uuring, mis avaldati hiljuti eeltrükina ja sisaldas palju suuremaid valimeid (2654 last ja noorukit) kui Christian Drosteni juhitud uurimisrühma uurimus (117 last ja noorukit) [92]. Nagu näitavad praegused uuringud [93], väheneb risk haigestuda raskesse COVID-19 haigusesse selle inimese viiruskoormusega, kellelt nakkus pärineb. See tähendab, et nakatunud laste väiksem viiruskoormus võib omada kaitsefunktsiooni raskema COVID-19 haiguse väljakujunemise vastu. Siiski tuleb märkida, otseseid teaduslikke tõendeid selle kohta, et väiksem viiruskoormus vahendab lastega sagedase kontakti positiivset mõju haiguse väiksemale raskusastmele, pole veel esitatud.
Sagedased COVID-19 diagnoosid lastehooldusega seotud kutserühmade seas
Lõpuks on oluline välja tuua eksitavad esitused meedias. 2020. aasta lõpus avaldas teadusinstituut (Wissenschaftliche Institut) AOK analüüsi tulemused [94], millised kutserühmad olid märtsist oktoobrini kõige sagedamini COVID-19 diagnoosiga haiguslehel. Üllataval kombel olid esikohal erialarühmad, mis on seotud laste kasvatamise ja hooldamisega. Meedia jõudis järeldusele, et kõige tõenäolisemalt COVID-19 haigestuvad õpetajad.
Uuringut lähemalt uurides aga selgub, et tegemist on eksitava esitusega. Seoses diagnoosiga „COVID-19“ on kaks erinevat diagnoosikoodi [95]: üks on diagnoos, mille kinnitab positiivne PCR-test (diagnoosikood U07.1!) ja teine on pelgalt kahtlustatav diagnoos ilma arsti kinnituseta positiivne PCR test (diagnostikakood U07.2!). Kuna pelgalt kahtlustatava diagnoosiga inimestel pole SARS-CoV-2 testi positiivset tulemust, väga tõenäoline, et sellistel juhtudel on tegelikult tegemist lihtsalt kahjutu külmetushaigusega. Lasteaedades on levinud praktika, et kergete külmetusnähtude korral lähevad õpetajad alati koheselt testimisele ja peavad seejärel jääma haiguslehele kuni testitulemuste saamiseni. Haiguslehele ilmub siis kahtlustatav diagnoos U07.2! märkis. Kui testi tulemusel selgub, et SARS-CoV-2 infektsiooni tegelikult pole, esialgne kahtlustatav diagnoos on U07.1! See on tegelikult vale COVID-19 diagnoos.
AOK analüüsi probleem seisneb selles, et ei tehta vahet, kas haiguslehel olev COVID-19 diagnoos võib olla pelgalt kahtlustatav diagnoos. Võib juhtuda, et lastega töötavad inimesed lasevad end lihtsalt eriti sageli kahtluse suhtes testida (diagnoos U07.2!), kuid tegelikkuses COVID-19-sse sagedamini ei haigestu (U07.1!). Seda tõestab tegelikult hiljuti avaldatud AOK andmete täpsem analüüs [96]. Sellest tulenevalt on COVID-19 diagnooside koguarvult esikohal lastekasvatamise ja -hoiuga seotud elukutsed. Kuid 48,0 protsendil juhtudest on tegemist vaid kahtlustatavate diagnoosidega. Geriaatrilise hoolduse või tervishoiu ja õenduse erialad on saadud COVID-19 diagnooside koguarvult alles teisel ja kolmandal kohal. Kuid ainult 31,8 ja 28,9 protsenti on vaid kahtlustatavad diagnoosid. Tegelike kinnitatud COVID-19 haigestumiste osas on aga geriaatrilise abi erialarühmad (22,9 protsenti juhtudest rohkem) või tervishoiu ja õenduse erialarühmad (25,7 protsenti rohkem juhtumeid) tublisti ees lastekasvatuse ja lastehoiu erialarühmadest. Tegelikkuses on õpetajatel COVID-19 nakatumise tõenäosus oluliselt väiksem kui eakate, tervishoiu- ja õendussektori töötajatel.
Kokkuvõtlik hinnang
Kokkuvõtteks võib öelda, et väga ulatuslikest teadusuuringutest pärinevad usaldusväärsed tõendid selle kohta, et sagedasel kontaktil lastega võib tegelikult olla kaitsefunktsioon raske COVID-19 haiguse väljakujunemise eest. Eelkõige näitab nüüd ulatuslik uuring, et lastel on tegelikult väiksem viiruskoormus kui täiskasvanutel, mis võib olla selle kaitsefunktsiooni üks selgitusi.
- Millisel metoodilisel tasemel ja vajadusel, milliseid metodoloogilisi puudujääke on olemasolevatel uuringutel koolide nakatumise määra ja selliste meetmete tõhususe kohta nagu maskide kandmine ja koolides distantsi hoidmine?
Sellele küsimusele on juba Küsimusele 1. vastates vastatud (vt jaotist „Uuringute tõendusmaterjali kvaliteedi klassifitseerimise hindamisskeem“, aruanne lk 1jj (viidatud siinkohal aruande lehekülg 141).
Kirjandus
[1] https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-019-4109-x
[2] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.12.06.20244780v2
[4] https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/Praevention-Schulen.html
[5] https://www.bmbf.de/de/die-s3-leitlinie-als-handlungsempfehlung-fuer-schulen-13722.html
[6] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30985-3/fulltext
[8] https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC_Masks-Children -2020.1
[9] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.30.20047217v2
[10] https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/19-0994_article
[11] https://reuters.screenocean.com/record/1461268
[12] https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/m20-6817
[14] https://bmjopen.bmj.com/content/5/4/e006577
[15] https://www.cell.com/fulltext/S0896-6273(01)00583-9
[16] https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2771181
[17] https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2774102
[18] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33484843/
[19] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00425-6/fulltext
[20] https://www.bmbwf.gv.at/Themen/Forschung/Aktuelles/BeAntiGenT.html
[21] https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30251-0/fulltext
[22] https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.26.1.2002011?crawler=true
[23] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext
[24] http://ars.rki.de/Docs/SARS_CoV2/Wochenberichte/20210323_wochenbericht.pdf
[26] https://influenza.rki.de/Wochenbericht/2020_2021/2021-12.pdf
[28] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.13.21249721v1
[30] https://dgpi.de/stellungnahme-dgpi-dgkh-kinder-in-der-covid-19-pandemie-2020-02-05/
[31] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33619199/
[32] https://journals.co.za/doi/10.10520/EJC-c3ca4ee66
[33] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7273023/143
[34] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ced.14376
[35] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7448728/
[36] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7546964/
[37] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.23.20111302v2
[38] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5964546/
[39] https://link.springer.com/article/10.1007/s10163-020-01123-1
[40] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7680614/#b0130
[41] https://www.bmj.com/content/370/bmj.m3021/rr-6
[42] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32232837/
[44] https://www.nieuwsblad.be/cnt/dmf20200904_95874991
[45] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3437281/
[46] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3959229/
[47] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6043392/
[48] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26680569/
[49] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4555996/
[50] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3235257/
[51] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0306453018312137
[52] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21883162/
[53] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31174162/
[54] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5289034/
[55] https://www.nytimes.com/2020/08/24/well/family/young-adults-mental-health-pandemic.html
[56] https://academic.oup.com/aje/article /184/3/199/2195463
[57] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32045472/
[58] https://academic.oup.com/aje/article/168/5/481/92689
[59] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32340216/
[60] https://link.springer.com/article/10.1007/s00112-021-01133-9
[61] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.02.03.21251056v1
[63] https://link.springer.com/article/10.1007/s00392-020-01704-y
[64] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18500410/
[65] https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0247414
[67] https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202007-812RL
[68] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/apa.15784
[69] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6908682/
[70] https://in.dental-tribune.com/news/mask-mouth-a-novel-threat-to-oral-health-in-the-covid-era/
[71] https://link. springer.com/article/10.1007/s00266-020-01833-9
[72] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2214031X18300809 144
[73] https://www.fr.de/politik/corona-maske-ffp2-mikroplastik-muell-meer-gesundheit-90190572.html
[74] https://www.daab.de/blog/2021/01/corona-pandemie-schadstoffe-in-schutzmasken/
[75] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7417296/
[76] https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/BayKiBiG
[77] https://www.tagespflege.bayern.de/gesetz/verbot-gesichtsverhuellung/index.php
[78] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28054912/
[80] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11392867/
[85] https://www.management-krankenhaus.de/news/belueftung-von-op-reinraeumen
[87] https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciab230/6167856
[88] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.02.21252734v1.full
[89] https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2026670
[92] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.15.21249691v2
[93] https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30985-3/fulltext
[94] https://www.wido.de/news-events/aktuelles/2020/krankschreibungen-wegen-covid-19/
[95] https://www.dimdi.de/dynamic/de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kodierfragen/
[96] https://www.wido.de/news-events/aktuelles/2021/krankschreibungen-aufgrund-von-covid-19
X. Prof dr. rer. biol. hum. Ulrike Kämmerer
Prof dr. rer. biol. hum. Ulrike Kämmerer [] esindab Würzburgi ülikooli haigla naistekliinikut, eelkõige inimbioloogia, immunoloogia ja rakubioloogia valdkondades. Ekspert esitas oma molekulaarbioloogia ekspertiisiaruande, mis on siin täielikult lisatud, järgmiselt:
Küsimusele tõendite kohta: „Millist tähtsust annavad RT-qPCR-test ja praegu kasutatavad kiirtestid SARS-CoV-2 koroonaviirusega nakatumise tuvastamiseks?“
1. Nukleiinhapete tuvastamine RT-qPCR testi abil
Pöördtranskriptaasi kvantitatiivse polümeraasi ahelreaktsiooni (Reverse-Transkriptase-quantitative Polymerase Chain Reaction, RT – qPCR) testid ei sobi SARS-CoV-2 aktiivse infektsiooni diagnostilise vahendiks mitmel põhjusel.
1.1. Mõistete/põhitõdede selgitus
Polümeraasi ahelreaktsioonis (PCR) amplifitseeritakse ensüümi polümeraasi abil määratletud lühike tükk (tavaliselt 100–1000 alust) desoksüribonukleiinhapet (DNA). Replitseeritav DNA tükk kitseneb, kasutades kahte väga lühikest üheahelalist DNA osa, mida nimetatakse „praimeriteks“.
Need praimerid koosnevad tavaliselt 18–25 nukleiinhappealusest koosnevast defineeritud järjestusest (praimeri järjestus), olles vastavuses spetsiifiliselt DNA piirkondagega, mis külgnevad replitseeritava lõiguga. PCR-i spetsiifilisuse tagamiseks peavad need praimerid selgelt sobima ainult selle külgneva piirkonnaga ja mitte ühegi teise DNA piirkonnaga. Suurte geeniandmebaaside ja sobivate tarkvaraprogrammide [1] abil saab nii neid praimereid kujundada, et need oleksid PCR-i kujundamisel väga spetsiifilised. Spetsialiseerunud ettevõtetes sünteesitakse seejärel esitatud praimeri järjestustest molekulaarsed ahelad ja toimetatakse PCR-laborisse või PCR-komplektide tootjale. Siin tuleb neid praimereid seejärel testida kehtivate positiivsete ja negatiivsete kontrollidega paljudes katsetingimustes ja optimeerida nende kasutamist. See tagab, et kasutatav praimeripaar tunneb ära ja kordab ainult otsitava DNA, kuid mitte ühtegi muud sarnast DNA lõiku.
Kui praimerid on leitud ja spetsiifilised, võib amplifitseeritava DNA segada praimeripaari, erinevate abikemikaalide ja ensüümi polümeraasiga reaktsioonisegus ning alustada ahelreaktsiooni.
PCR protsess: see toimub järgmiste üksikute etappide tsükliliste kordustena:
- Segu keedetakse (denatureeritakse) temperatuuril üle 90°C. Selle tulemusena eraldatakse DNA ahelad, mis esinevad tavaliselt kaheahelalistena, üksikuteks ahelateks, et võimaldada praimerite hilisemat kinnitamist.
- Järgneva jahutamise ajal nn anniilimistemperatuurini saavad praimerid kinnituda eraldatud DNA ahelate sobivate piirkondade külge. Praimerite sidumine, lõõmutamine, toimub ainult kitsas temperatuurivahemikus, nn sulamistemperatuuril. See sõltub eelkõige praimerite põhikoostisest ja seetõttu valitakse nende järjestus ideaaljuhul alati selliselt, et mõlemal praimeril oleks sama sulamistemperatuur ca 60°C. Kinnitatud praimerid moodustavad polümeraasi lähtepunkti.
- Alustades praimeritest, täiendab see polümeraas üheahelalist DNA-d, mis on olemas kuumutamise tulemusena, moodustades sobiva kaheahelalise ahela (pikenemine), tavaliselt umbes 72 °C juures.
Kahe praimeri asukoha tõttu otsitava DNA lõigu külgnevatel külgedel on üksikute ahelate pikenemisreaktsioonid vastupidises suunas, kuna polümeraas töötab ainult ühes suunas. Selle etapi lõpus on algsest kaheahelalisest DNA-st nüüdseks saanud kaks identset kaheahelalist DNA molekuli, mis eraldatakse uuesti keetmise teel, seejärel korrutatakse neljaks identseks DNA molekuliks, kasutades praimeri anniilimist ja polümeraasi jne.
Iga PCR tsükkel koosneb keetmine-anniilimine-pikenemine, põhjustab otsitava DNA lõigu kahekordistumise, nii et dubleerimine toimub logaritmis 2 ja seega saadakse väga kiiresti väga suur hulk algse lähtematerjali koopiaid.
Pärast 10 PCR tsüklit saab DNA ahelast 210 = 1024 DNA koopiat, 20 tsükliga üle 1 miljoni (1 048 576) ja 30 tsükliga üle 1 miljardi (1 073 741 824) koopia.
Kvantitatiivne PCR (qPCR) tehnika, mida praegu maailmas kasutatakse peamiselt SARS-CoV-2 genoomse RNA tuvastamiseks, kasutab kolmandat lühikest DNA tükki, mis on sarnane kahe praimeriga, seondudes sobivalt DNA sektsiooni keskel. Otsitakse saab „proovi“ (sond). Erinevalt kahest praimerist on see sond ühendatud kahe molekuliga, mille ühes otsas on fluorestseeruv värvaine ja teine molekul (kustutaja), mis võib takistada fluorestsentsi emissiooni seni, kuni mõlemad on proovil korraga (st vahetus läheduses üksteisele).
Pikendusetapi ajal lõhustab polümeraas selle sondi. See eraldab kustutaja ja fluorestseeruv molekul saab nüüd oma värvisignaali väljastada. See värvisignaal salvestatakse ja mõõdetakse PCR-i teostavas seadmes (termocycler). Iga PCR-tsükliga vabaneb üha rohkem fluorestsentssignaale sõltuvalt koopiate suurenemisest ja sond “süttib“ üha eredamalt. Ja värvisignaali intensiivsuse kõver suureneb iga tsükliga. Teatud väärtusest alates ületab kõver taustmüra (läve) ja loetakse positiivseks. Tsüklite arvu, mille juures läviväärtus on ületatud, nimetatakse CT väärtuseks (CT tähistab „Cycle Threshold“).
Mida kiiremini fluorestsents suureneb (madalam CT), seda rohkem oli PCR-meetodil otsitava DNA esialgseid koopiaid. Kuna ei praimerid ega ensüümi polümeraas ei tööta alati 100% spetsiifiliselt, kopeeritakse igas PCR-meetodis ka osa mittespetsiifilisest DNA-st. Ja mida rohkem tsükleid PCR läbib, seda suurem on oht, et isegi need vähesed ebaspetsiifilised reaktsioonid ületavad läviväärtust.
Alates CT väärtusest 40 on kõige tõenäolisem, et valepositiivne signaal on tingitud mittespetsiifilistest lähteainetest. Usaldusväärne PCR ei tohiks seetõttu nõuda rohkem kui 30–35 tsüklit, et tekitada selge „positiivne“ signaal, kui otsitakse viirustega nakatumist, võib eeldada, et tsüklite arv on piisav 25–30 (vt ka punkt 3.2);.
Pöördtranskriptaasi reaktsioon (RT) on vajalik, kui replitseeritav lähtenukleiinhape ei esine DNA-na, vaid ribonukleiinhappena (RNA), nagu see on SARS-CoV-2 kui RNA-viiruse puhul. Kuna PCR-is saab amplifitseerida ainult DNA-d, tuleb RNA esmalt DNA-ks muuta. Seda tehakse ensüümi „pöördtranskriptaasi“ abil, mis loob RNA-st DNA komplementaarse koopiaahela, olles seejärel PCR lähteaine.
RT-qPCR või lihtsalt PCR abil saadud tulemuse usaldusväärsuse hindamiseks hinnatakse kasutatud testimissüsteemi tundlikkust ja spetsiifilisust.
Tundlikkus näitab, kui tundlikult suudab test tuvastada otsitava sihtgeeni väikseimaidki koguseid. Spetsiifilisus kirjeldab, kui usaldusväärselt välistab test võimaluse, et ka teised, omavahel lähedalt seotud geenid annavad positiivse tulemuse (valepositiivne). Mida kõrgem on spetsiifilisus, seda kindlam, et PCR-süsteem ise ei anna valepositiivseid tulemusi.
See aga ei mõjuta valepositiivseid sündmusi, mis võivad tekkida laboratoorsest saastumisest sihtgeenidega, uuritavate kemikaalide saastumisest ja saastumisest vahetult proovi kogumise ajal. Neid saastumisega seotud valepositiivseid tulemusi saab kõrvaldada range kvaliteedi tagamise ja standardsete tööprotseduuride (SOP) abil, kasutades selleks spetsiaalselt koolitatud spetsialisti ja pidevat välist kontrolli ringtestide vormis.
1.2. Põhiteave diagnostilise tähtsuse kohta
PCR-testi leiutaja, Nobeli preemia laureaat Kary Mullis, kes suri 2019. aasta augustis, korduvalt juhib tähelepanu, et ainuüksi tema test sobib inimesele muidu nähtamatu molekuli (desoksüribonukleiinhape, DNA) või DNA fragmendi tuvastamiseks, silmale (võimendus) nähtavaks tegema. Aga mitte lubada avaldust teha, kas nähtavaks tehtu on ohtlik või teeb haigeks.
Eelkõige ei saa PCR-test, isegi kui see on õigesti tehtud, anda teavet selle kohta, kas inimene on nakatunud aktiivse patogeeniga või mitte. Selle põhjuseks on asjaolu, et test ei suuda teha vahet “surnud“ ainetel*, nagu täiesti kahjutu genoomi fragment, mis on jäänuk organismi immuunsüsteemi võitlusest külmetuse või gripi vastu (selliseid genoomi fragmente võib leida veel mitu kuud pärast immuunsüsteemi taastumist), “elus“ aine, st “värske“ reprodutseeritav viirus.
Näiteks kasutatakse PCR-i ka kohtuekspertiisis, et amplifitseerida jääk-DNA karvajääkidest või muudest jälgmaterjalidest, kasutades PCR-i nii, et on võimalik tuvastada kurjategija(te) geneetiline päritolu (“geneetiline sõrmejälg”).
Isegi kui PCR läbiviimisel on kõik tehtud “õigesti”, sealhulgas kõik ettevalmistavad etapid (PCR kavandamine ja loomine, proovide kogumine, ettevalmistamine ja PCR läbiviimine) ja test on positiivne, st genoomi järjestus tunneb ära, mis on olemas, kui see on olemas, üks või isegi spetsiifiline koroonaviirus (SARS-CoV-2), ei tähenda see mingil juhul, et isik, kelle test oli positiivne, oleks nakatunud replitseeruvasse SARS-CoV-2 ja seetõttu teistele inimestele nakkav = võib olla ohtlik.
Pigem tuleb SARS-CoV-2 aktiivse infektsiooni kindlakstegemiseks kasutada täiendavaid spetsiifilisi diagnostilisi meetodeid, nagu reprodutseeritavate viiruste eraldamine (kuldstandard).
1.3. PCR-testi usaldusväärsust mõjutavad tegurid
Tegelikult sõltuvad PCR-testi tulemused mitmest parameetrist, mis ühelt poolt põhjustavad märkimisväärset ebakindlust ja teisest küljest on nendega konkreetselt selliselt manipuleeritavad, et paljud või vähesed (ilmselt) positiivsed tulemused annavad “tulemuse“.
1.3.1. Sõltumatute sihtgeenide arv (“sihtmärgid”)
WHO poolt 13. jaanuaril 2020 algselt avaldatud protokollis „Diagnostic detection of Wuhan coronavirus 2019 by real-time PCR“ („Wuhani koroonaviiruse 2019 diagnostiline tuvastamine reaalajas PCR abil”) [2] kirjeldab viiruse kolme sõltumatu osalise geeni PCR tuvastamise järjestust, mis hiljem nimetati ümber SARS-CoV-2. Järjekord viitas E geenile, RdRp geenile ja seejärel N geenile. WHO tegi 17. jaanuaril 2020 muudatuse protokolliga „Diagnostic detection of 2019-nCoV by real time PCR“ („2019-nCoV diagnostiline tuvastamine reaalajas PCR-iga“) [3], milles N-geen eemaldati tõendina ja seetõttu soovitati algse 3 sihtmärgi asemel ainult 2 sihtmärki. 2. märtsil 2020 uuendas WHO testimisprotokolli „Laboratory testing for coronaviurs disease 2019 (COVID-19) in suspected human cases“ („Koroonaviirushaiguse 2019 (COVID-19) laboratoorsed testid kahtlustatavatel inimjuhtumitel”) [4] tõi välja:
„[…] In areas where COVID-19 virus is widely spread a simpler algorithm might be adopted in which for example screening by RT-PCR of a single discriminatory target is considered sufficient. […]”
+
„[…] Piirkondades, kus COVID-19 viirus on laialt levinud, võib kasutusele võtta lihtsama algoritmi, milles näiteks sõeluuringud Ühe diskrimineeriva sihtmärgi RT-PCR loetakse piisavaks […]” (lk 3 allpool),
mispeale läksid laborid üle vaid ühe sihtmärgi laiaulatuslikule analüüsimisele, seejärel keskendusid paljud laborid vaid esimesena kasutusele võetud sihtmärgile. E-Gen kui kehtiv PCR spetsialiseerunud, näiteks selgesõnaliselt Augsburgi laborist 3. aprillil kirjeldatud [5].
PCR-iga analüüsitud sõltumatute sihtgeenide arvu silmapaistvat tähtsust saab näha järgmisest arvutusest
Algselt WHO protokollis SARS-CoV-2 tuvastamiseks määratud kolme sihtmärki E, RdRp ja N-Gen kasutati kiiresti paljudes laboratoorsetes ja kaubanduslikes katsesüsteemides. Institut Instand eV ringtest [6] näitas nende puhul keskmist spetsiifilisust geenid päritolu kohta:
| SARS-CoV-2 genoomi sihtgeen | Kontrollitud testide arv | Spetsiifilisus ainult rakukultuuris (ilma viiruse RNA-ta) | Spetsiifilisus seotud koroonaviirusega (HCoV 229E) | % | Keskmise spetsiifilisusega absoluutne | Keskmine veamäär (1-abs. spetsifikatsioon) |
| E-Gen | 24 | 99,46% | 95,17% | 97,31 | 0,9731 | 0,0269 |
| RdRp geen | 13 | 97,80% | 90,66% | 94,23 | 0,9423 | 0,0577 |
| N geen | 21 | 98,20% | 87,95% | 93.08 | 0,9308 | 0,0692 |
100 000 testist koosnevas segapopulatsioonis, isegi kui pole tõeliselt nakatunud inimest, oleks keskmine veamäär järgmine:
Puhta E-geeni testi jaoks: 100 000 x 0,0269 = 2690 vale
Järjestikuse E- ja RdRp-testi positiivne: 100 000 x (0,0269 x 0,0577) = 155
Valepositiivsed kõigi kolme geeni (E, RdRp, N) puhul: 100 000 x (0,0269 x 0,0577 x 0,0692) = 10 valepositiivset
See tähendab, et WHO nõue vähendada järk-järgult testitavate SARS-CoV-2 sihtgeenide arvu kolmelt ühele tõi kaasa valepositiivsete inimeste arvu suurenemise ülaltoodud arvutusnäites 10-lt 3 geeni puhul peaaegu 3000 ainult ega E-geeni 100 000 tehtud testi kohta. Kui läbiviidud 100 000 testi esindaksid 7 päeva jooksul 100 000 linna/piirkonna kodanikku, oleks see üksi kasutatud sihtgeenide küsimus 155 võrreldes 2690-ga erinevuse esinemissagedus “päevas“ ja sellest olenevalt kodanike vabadusele seatud piirangute raskusaste.
Hindamine: arvutusnäide näitab ka seda, kuidas igapäevaste juhtumite numbreid saab manipuleerida, “mängides spetsifikatsioonidega“ seoses laborite jaoks tuvastatavate sihtmärkidega. Arvestades tohutut mõju poliitilistele otsustele, mille määravad positiivsete testide absoluutarvud ja nendest tuletatud „7-päevane esinemissagedus”, oli WHO (ja ka RKI) nõue sihtgeenide vähendamiseks selgelt sobilik, lõpetades valede testispetsifikatsioonide tõttu kunstlikult 300 korda ülespuhutud pandeemia.
See on tõenditevaba lähenemine, mis ühelt poolt toob endaga kaasa tohutud isiklikud piirangud karantiinile/isolatsioonile, mida valepositiivse testiga inimesed peavad taluma, teisalt ka 7-päevase haigestumuse arvu, mis toob kaasa tohutuid sotsiaalseid ja majanduslikke piiranguid ning kahju aktsepteeritakse meelsasti. Kui PCR analüüsiks oleks järjekindlalt kasutatud õiget sihtarvu kolme või isegi paremat (nagu näiteks Tais) kuni 6 geeni, oleks positiivsete testide määr ja seega ka „7-päevane esinemissagedus“ peaaegu vähenenud täiesti nulli.
1.3.2. Läbiviidud tsüklite arv (CT väärtus)
Lisaks tuvastatud sihtgeenide arvule, eriti ainult ühe või maksimaalselt kahe geeni puhul, qPCR-i amplifikatsioonitsüklite arv on kuni “positiivse“ hinnanguni ja sellest tulenev CT väärtus oluline reguleerimiskruvi. Mida suurem on proovi CT väärtus qPCR-is, seda suurem oli DNA esialgne kogus proovis. Standardsetes tingimustes korreleerub see (viiruste puhul) viiruste algse kogusega, nn viiruskoormusega, mis ideaaljuhul tuleks täpsustada kui “viiruse koopiate arv“ proovi kohta. SARS-CoV-2 puhul korreleerub see viiruskoormus ka võimega kasvatada nakkavaid viirusi rakukultuuris, nagu avaldati juba 2020. aasta märtsis Drosteni osalusel [7]. Siin oli vajalik minimaalne kogus 106 RNA koopiat/ml, et oleks võimalik viirustest kasvatada näidis, kusjuures algse protokolli RT-qPCR-l (Corman V. jt [8]) on juba umbes 4 koopiat proovi kohta partii (5 µl vastavalt ligikaudu 103 koopiat/ml) võib anda positiivse tulemuse, st 1000 korda varem kui tegelikult nakkava viiruskoormusega proovis.
Kaubanduslikel PCR-testisüsteemidel, nn komplektidel, mõnikord on ka vähem kui 10 koopiat reaktsiooni kohta, näiteks TIB-Molbioli komplektid [9].
Siin tuleb teha tehnilist vahet kurgupiirkonna “koloniseerimisel” mõne viirusega, mis ei põhjusta nakkust, teiselt poolt tõelise “infektsiooni” vahel. Viimast seostatakse replikatsioonivõimeliste viirustega, mis seejärel viib a) sümptomaatilise haiguseni ja b) nakkavuseni, st võimeni nakatada teisi inimesi.
Drosten käsitles seda aspekti juba 2014. aastal ajakirjas Wirtschaftswoche antud intervjuus [10] seoses MERSiga:
„Jah, aga meetod (märkus: see tähendab PCR-i) on nii tundlik, et suudab tuvastada selle viiruse üksiku geneetilise molekuli. Kui selline haigustekitaja sibab näiteks päeva jooksul üle õe nina limaskesta (märkus: see oleks ülalmainitud “kolonisatsioon”), ilma et ta haigeks jääks või midagi muud märkaks, siis on tal ootamatult MERS. Kui varem teatati ravimatult haigetest inimestest, siis nüüd on aruandestatistikas järsku kaasatud kerged juhtumid ja inimesed, kes on tegelikult täiesti terved […] nakatunud“).
Arvan, et on küsitav, kas sümptomiteta või kergelt nakatunud haiglatöötajad on tõesti viirusekandjad. Veelgi küsitavam, kas nad suudavad viirust teistele edasi anda. Kuid just see viiruse leviku punkt (ja seega pandeemia liikumapanev jõud) on sekkumismeetmete, nagu karantiini-/isolatsioonikorraldused, “sulgumised“ ja nn AHA-reeglid, põhjuseks.
Täiendavad tõendid CT väärtuse asjakohasuse kohta
Jared Bullardi/Guillaume Poliquini uuringus Clinical Infectious Deseases 2020 [11], jõuti 2020. aasta mais järeldusele, et üle CT väärtuse 24-st ei leitud enam reprodutseeritavat viirust – see tähendab: katse kasvatada seejärel tampooniproovidest reprodutseeritavaid viirusi, mis andsid positiivse tulemuse ainult kõrgema CT väärtusega, ebaõnnestus. Selle uuringu kohaselt on üle CT väärtuse 24 tuvastatava viiruse geneetilise materjali hulk nii väike, et positiivset testi ei saa enam tõlgendada aktiivse infektsioonina. Jaffari jt suur uuring [12] määras patsiendi proovimaterjalist SARS-CoV-2 kultiveerimise piiriks CT väärtuse 30.
Üksmeelne teaduslik arvamus (sealhulgas dr. Fauci USA CDC-st, aga ka mitmed teadlased, keda tsiteeris New York Times 2020. aasta augustis [13], tähendab, et kõigil “positiivsetel“ tulemustel, mis tuvastatakse alles pärast 35. tsüklit, pole teaduslikku (st tõenditel põhinevat) alust RT-qPCR test SARS-CoV-2 tuvastamiseks, mida WHO abiga levitati kogu maailmas (ja kõik muud sellel põhinevad testid, määrati aga 45 tsüklile ilma CT väärtust määramata) “positiivseks“.
Samuti 2020. aasta mais avaldas Singapuri riiklik nakkushaiguste keskus seisukohavõtu [14], milles juhitakse tähelepanu:
- Oluline on märkida, et viiruse RNA tuvastamine PCR abil ei võrdu nakkavuse või elujõulise viirusega.
- PCR-i tsükli läviväärtus CT, mis on viiruse RNA sisalduse asendusmarker, tuvastab endiselt viiruse RNA CT-st 30, kuid ei tuvasta enam reprodutseeritavate viiruste olemasolu ja haiged inimesed ei ole nakkusohtlikud.
Originaaltsitaat:
„6. A surrogate marker of ‘viral load’ with PCR is the cycle threshold value (Ct). A low Ct value indicates a high viral RNA amount, and vice versa. As noted above, detection of viral RNA does not necessarily mean the presence of infectious or viable virus. In a local study from a multicenter cohort of 73 COVID-19 patients, when the Ct value was 30 or higher (i.e. when viral load is low), no viable virus (based on being able to culture the virus) has been found.“
„6. PCR-iga ‘viiruskoormuse’ asendusmarker on tsükli läviväärtus (Ct). Madal Ct väärtus näitab suurt viiruse RNA kogust ja vastupidi. Nagu eespool märgitud, ei tähenda viiruse RNA tuvastamine tingimata nakkusliku või elujõulise viiruse olemasolu. Kohalikus uuringus, mis hõlmas 73 COVID-19 patsiendist koosnevat mitmekeskuselist kohorti, kui Ct väärtus oli 30 või kõrgem (st kui viiruskoormus on madal), ei leitud elujõulist viirust (viiruse kultiveerimisvõime alusel).“
Samuti selgitab RKI oma kodulehel 11. augusti 2020 seisuga [15]:
„RKI diagnostika esialgsed tulemused näitavad, et kultiveeritavuse kadumisega rakukultuuris kaasnes RNA kogus <250 koopiat/5 µL RNA, mis määrati reaalajas PCR abil (märkus: see on RT qPCR). See RNA kontsentratsioon vastas kasutatud katsesüsteemis Ct väärtusele >30.“
Praegune Lõuna-Korea uuring [16] seab viiruskultuuri piiriks CT väärtuse 28,4.
Hiljutises Frankfurdis tehtud uuringus [17] näidati, et 64 RT-qPCR positiivsest patsiendiproovist (testitud üks geen) ainult 33 (= 52%) suutsid rakukultuuris viirusi kasvatada. Need nakkuslikud proovid muutusid positiivseks kuni keskmise CT väärtuseni 26 (täiendav joonis 1), samas kui viiruse kasv ei olnud enam võimalik kõrgema CT-ga proovidest.
Laboritevaheline testimine Instand e.V (Ringversuche Instand e.V) [18], vt ka järgmist punkti, näitab CT väärtuste tohutut vahemikku isegi kõrgelt standardiseeritud proovid erinevate laborite vahel ja ka erinevate sihtgeenide kohta. Näiteks sama määratletud SARS-CoV-2 lahjendatud proovi (proovi number 340061) CT WHO soovitatud geenide jaoks varieerub vahemikus 15-40 (E-geen), 20-40,7 (N-geen) ja 19,5-42,8 (RdRp geen). See näitab muljetavaldavalt katsestandardi äärmist puudumist osalevates (ja sertifitseeritud) laborites.
Selle taustal on kummaline, et RKI peab RT-qPCR-i endiselt „kuldstandardiks“ ilma täpseid valideerimisi ja väliseid sertifitseerimistingimusi määratlemata (ja ilma, et ametiasutused neid ilmselgelt täielikult jälgiksid).
Hindamine: üldiselt ei suuda RT-qPCR tuvastada terveid, elujõulisi (nakkuslikke) viiruseid, isegi mitte kogu tervet viiruse genoomi, vaid ainult otsitava lõigu nukleiinhapet. Hästi seatud ja õigesti sooritatud PCR-testide korral on üldiselt võimalik määratleda piirväärtus (CT) valideerimise teel paralleelse viiruse kasvatamisega rakukultuuris, millest suurem positiivne PCR-signaal ei korreleeru enam elujõuliste viirustega. See on veretoodete jälgimisel juba aastaid hästi praktiseeritud rutiin.
See range valideerimine võimaldab, seni, kuni testimissüsteemi EI muudeta, asendusmarkerina hinnata viiruskoormust ja seega testitud proovi võimalikku nakkavust, kuid mitte kunagi lõplikku tõendit. Niipea, kui mõnes kasutatud etapis muudetakse mõnda PCR-testisüsteemi komponenti (olgu selleks kemikaalid, plasttooted, ensüümid, protokolliprotsessid või masinad), tuleb süsteem uuesti kalibreerida.
Kogu seni avaldatud teabe põhjal (vt eespool) võib eeldada, et CT väärtust üle 35 ei seostata enam nakkuslike viiruste kultiveerimise võimega ja seetõttu on otsuse absoluutne piir “positiivne“, olenemata testist kasutatav süsteem. Olenevalt testist võib CT vahemikku 25–35 siiski hinnata “positiivseks nakkavuse mõttes“, kui seda on vastavalt kirjeldusele võrreldud viiruskultuuriga läbiviidavas laboris piisava valideerimise kaudu.
CT≤ 25: positiivne
CT 26-35: positiivne ainult viiruskultuuriga sobitamisel
CT > 35: negatiivne
CT väärtuse ranget hindamist peetakse eriti oluliseks, kui sihtmärkide arv on üks, kuid üldiselt kehtib see iga üksiku sihtmärgi kohta.
Siiski üksi CT väärtus, ilma teabeta võrdluse kohta viiruse genoomide spetsiifilise arvuga (viiruskoormus) ja korrelatsiooniga võimega kultiveerida vastavaid viirusekoguseid, väärtusetu positiivse PCR-i tuvastamise hindamiskriteeriumina.
1.3.3. Piisav kontroll
Tundlikkuse ja spetsiifilisuse qPCR õigeks hindamiseks tuleb igasse reaktsioonitsüklisse lisada piisavad proovid. See algab katsekohas „tühjade tampoonidega“, et ohutult välistada saastumine proovivõtukohas, jätkub ekstraheerimise kontrollidega, et tagada reprodutseeritava RNA õige isoleerimine kõigi järgnevate töötlemisetappidega, st kunstlikult toodetud määratletud RNA-ga, mida kasutatakse: viiakse läbi ja töödeldakse kõikides tööetappides proovi ettevalmistamisest kuni PCR-i ning mille jaoks viiakse seejärel läbi PCR, kasutades sobivaid praimereid. See võib välistada võimaluse, et inhibeerivad ained või vead takistavad RNA amplifitseerimist proovi töötlemise ajal.
Lisaks peab iga õige testiseeria sisaldama väliseid negatiivseid kontrolle (st mida kantakse paralleelselt patsiendi proovidega) ja positiivset kontrolli, mis ideaaljuhul koosneb inaktiveeritud, määratletud SARS-CoV-2 viiruse tüvest. See oleks RKI enda ülesanne, teiste sobivate avalik-õiguslike institutsioonide, nagu Bernhard Nochti Instituut (Bernhard Nocht-Institut) või Friedrich-Löffleri Instituut (Friedrich-Löffler Institut), abiga, et toota seal olemasolevates laboriruumides piisaval hulgal SARS-CoV-2 viiruseid (ohutustase 4): eraldage patsientide proovid, kasvatage neist kontrollidena kindlaksmääratud tüvesid, inaktiveerige need ja andke need kindlaksmääratud viiruste arvuga üle testimislaboritele kontrollidena kohalike reguleerivate asutuste kaudu. Seda olulist teenust ei pakuta siiski ka pärast enam kui aastast “pandeemiat”, seepärast koosneb positiivne kontroll tavaliselt sünteetilisest RNA-st, mis kodeerib vaid testimissüsteemi sihtgeene. Selle positiivse kontrolli abil saab määrata ka PCR-i alumise avastamispiiri. Seda täpsustavad mõned kaubanduslikud komplektid, milles proovi kohta on 20 või vähem viiruse genoomi ja seega (vt punkt 1.3.2.) tuvastatakse juba proovis viiruse kogus, mis on 105 korda väiksem kui nakatav annus, mis tähendab: diagnostiline/prognostiline väärtus, millel on väärtus. [19]
Rõngastestid: korrektselt läbiviidud kontrollide hulka kuulub ka katselaborite osalemine nn ringkatsetes (vt ka 1.3.1.). Väline pakkuja pakub anonüümset testnäidiste paneeli. Viiruse tuvastamise korral sisaldavad need negatiivseid proove ja proove lähedalt seotud viirustega (inaktiveeritud), et kontrollida spetsiifilisust (need proovid ei tohi anda positiivset signaali) ja positiivseid proove otsitava viiruse erineva lahjendusega (inaktiveeritud), et määrata kindlaks tundlikkus (millisest viiruste arvust määratakse PCR-positiivne, millise CT väärtusega) määrata.
SARS-CoV-2 puhul viis ühendus „INSTAND eV” 2020. aasta aprillis läbi esimese ringtesti „Virusgenom-Nachweis – SARS-CoV-2 (340)“ („Virus genoomi tuvastamine – SARSCoV-2 (340)”. Aruande kohaselt võttis 488 laboratooriumi osa selles ringkatses, millest 463 andis tulemusi. Tulemused leiate avaldatud kommentaarist: „Zeichhardt M: Commentary on extra ring test group 340 virus genoomi detection SARS-CoV-2” („Zeichhardt M: kommentaar täiendava ringtestirühma 340 viiruse genoomi tuvastamise kohta SARS-CoV-2“) [20], kus näidatakse kahte kõrvalekallet tavapärasest tasemetesti protseduurist, mis viitas juba laboriprobleemidele RT-qPCR-iga SARS-CoV-2 tuvastamiseks Nii on kirjas väljaande lk 4: „Oluline teave hindamise kohta: 7 proovist, mida selles täiendavas ringkatses uuriti, võetakse eduka osalemise tunnistuse saamiseks arvesse.“ Kommentaari leheküljel 10 olev joonealune märkus ütleb:
„17. aprillil 2020 toimunud vahehindamise käigus anti kõigile 2020. aasta aprillis SARS-CoV-2 viiruse genoomi tuvastamise Täiendav INSTAND-ringi testis (340) osalejatele näidisomadused: näidised 340059, 340060 ja 340064 edastati enne tähtaega. Nende 3 proovi tulemusi ei võeta sertifikaadi väljastamisel arvesse […].“
Teatud proovide väljajätmise põhjus on selgitatud INSTAND eV aruande ülaosas kommentaari leheküljel 4:
„Sel ajal kui ekstra ringkatse veel käis, INSTAND eV sai nii kodu- kui välismaalt kiireloomulisi taotlusi uurida uuritavate proovide omadusi enne pikendatud esitamistähtaja lõppu, s.o enne 28. aprilli 2020, et laborid saaksid mis tahes valede mõõtmiste [osas] kiirelt oma katsemeetodeid täiustada“.
See protseduur on tegeliku laboritevahelise testi jaoks väga ebatavaline ja seetõttu ei kujuta see endast enam sõltumatut välist kontrollimisprotsessi kaasatud laborite jaoks.
Vaatamata juba avastatud proovidele ja vähenenud katsete ulatusele, esines paljudes laborites proovide segadust – nagu on kirjas kommentaari leheküljel 18:
„Proovi 340064 puhul (SARS-CoV-2 positiivne, lahjendatud 1:100 000) põhineb see vähenenud edukuse määr vaid 93,2%, peamiselt valede tulemuste määramise tõttu (segamine) proovide 340064 ja 340065 jaoks (negatiivne SARS-CoV-2 ja positiivne HCoV 229E suhtes). Segadused puudutavad proove 340064 ja 340065 24 laborit, kokku 59 tulemust proovi kohta. Vaata ka jaotist 2.4.2.1. […]”.
Seetõttu ajasid paljud laborid proovi 340064 (kergelt lahjendatud SARS-CoV-2) valesti segamini prooviga 340065 (negatiivne SARS-CoV-2 ja positiivne lähedalt seotud viiruse HCoV 229E suhtes).
Peale hirmutava tõsiasja, et märkimisväärne hulk proove segati ilmselt ringkatses isegi väga standardiseeritud protseduuride korral (mis tõstatab küsimuse proovide segunemise ja seega massitestimise tingimustes valesti määratud tampooniproovide määrast), silmatorkav, et kõik teatatud segamised mõjutasid ainult neid kahte proovi, kuid mitte proove lõpliku numbriga 61 (väga tugevalt lahjendatud SARS-CoV-2) ja 62 (negatiivne), mida samuti hinnati. 2020. aasta juunis/juulis toimunud teise ring-robin testi üksikasjalikud tulemused [21] pole ikka veel avalikult saadaval.
1.3.4. Reaktiivide saastumise ja „probleemide kõrvaldamine tegevuse käigus“
Parim PCR-i ülesehitus võib siiski viia valepositiivsete tulemusteni, kui aluseks olevad reaktiivid/komplektid on saastunud positiivsete proovidega või kui tõenäolisem, et saastumine ilmneb labori töövoos. PCR on äärmiselt tundlik meetod (eksponentsiaalne reaktsiooni kulg), mis suudab tuvastada vaid mõne DNA molekuli, seepärast on PCR-i lõpptoodete laboratoorsed saastumised kliinilises diagnostikas suureks probleemiks, mida kirjeldasid näiteks 2004. aastal Aslanuadeh J. jt. [22]:
„A typical PCR generates as many as 109 copies of target sequence and if aerosolized, even the smallest aerosol will contain as many as 106 amplification products [6]. If uncontrolled, within a relatively short time the buildup of aerosolized amplification products will contaminate laboratory reagents, equipment, and ventilation systems [6]“.
„Tüüpiline PCR genereerib kuni 109 sihtjärjestuse koopiat ja kui aerosooliks muudetakse, sisaldab isegi väikseim aerosool nii palju kui 106 amplifikatsiooniprodukti [6] Kui seda ei kontrollita, saastab aerosoolitud amplifikatsiooniproduktide kogunemine suhteliselt lühikese aja jooksul laborireagendid, seadmed ja ventilatsioonisüsteemid [6]“.
Äärmuslik saastumise oht eeldab, et PCR-iga töötavatel diagnostikalaboritel kõrgeim tase testimisel on ettevaatlik – väga teadlikud töötajad, saastekindel keskkond, püsiv sõltumatu kontroll.
Juba ülalmainitud ringtestis 340 tekkis probleem valepositiivsete tulemustega, mida kommenteeriti järgmiselt (lk 20 allpool):
„Lisaks on mõnel juhul SARS-CoV-2 negatiivse kontrolli uuringu proovid 340060, 340062 ja 340065 näitavad spetsiifilisuse probleeme, mis ei sõltu proovide 340064 ja 340065 asendustest. Tuleb selgitada, kas need valepositiivsed tulemused on tingitud kasutatud testide spetsiifilisuse probleemist või SARS-CoV-2 levikust testi ajal või segaduses teiste selle ringkatse proovidega asjakohastes laborites“ (lehekülg 21 allpool [23]). Segaduse tuvastamiseks selles ringkatses vaadake üksikasju punktist 3.3. Lõigu lõpp.
Selle taustal, kui näete ka seda, kuidas näiteks BBC raporti kohaselt töötavad Inglismaa suured katselaborid avalikult ja on väga vastuvõtlikud koolitamata töötajatega saastumisele [24], pole see üllatav, kuigi Saksamaal (kus selliseid kaastöid pole veel filmitud) on aeg-ajalt teatatud „valepositiivsetest juhtumitest“, mis on tingitud meedias esinevast laboratoorsest saastumisest (ZB MVZ Augsburg: link jaotise lõpus). Isegi kontrollitud laboritingimustes ei saa sellise ülitundliku meetodi puhul täielikult välistada PCR-i tööetappidest põhjustatud saastumist. Valepositiivsete PCR-i tulemuste probleem põhjustab SARS-CoV-2 diagnostikat laboratoorsete protseduuride tõttu ja juba RT-qPCR esimeses väljaandes (Corman jt [25] tõi välja:
„Nelja üksiku katsereaktsiooni puhul oli nõrk esialgne reaktiivsus, kuid need olid sama analüüsiga uuesti testimisel negatiivsed […] tõenäoliselt probleemide lahendamiseks […]“.
Isegi kui protseduur laboris toimib optimaalselt ja seda väga jälgitakse, et laboriga seotud saastumist oluliselt minimeerida, võib tootja poolt kasutatud materjalide/kemikaalide saastumisel tekkida ootamatu valepositiivsete tulemuste allikas. Proovide võtmiseks kasutatud tampoonimaterjalid võivad olla saastunud juba tehases – näiteks „Heilbronni fantoomi“ puhul, kus kuriteopaigal DNA jälgede kogumiseks kasutatud vatitükid olid saastunud tootmisettevõtte töötaja jne pakendi DNA-ga. Aastaid takistati kohtuekspertiisi valejälgedega [26].
SARS-CoV-2 diagnostika puhul avaldati juba 2020. aasta juunis saasteprobleem, mis oli tingitud tehases lisatud positiivseid kontrolle sisaldavatest PCR-praimeritest (Wernike jt [27]). Siin oli märgata, et isegi mitme sõltumatu praimerite partiiga puhta vee proovid andsid RT-qPCR-is selgelt positiivse SARS-CoV-2 tuvastamise:
„However, there were also primers/probe sets that displayed very low‐level contaminations, which were detected only during thorough internal validation.“
„Samas oli ka väga madala saastetasemega praimereid/sondikomplekte, mis tuvastati alles põhjaliku sisemise valideerimise käigus.“
Mõned 2020. aasta suvel ajakirjanduses avaldatud SARS-CoV-2 RT-qPCR testimise valepositiivsed tulemused olid samuti seotud materiaalsete probleemidega [28].
Hindamine: isegi ideaalse RT-qPCR disaini ja hea laboritava koos piisava valideerimisega võivad igapäevased probleemid ja tehases saastunud proovidest põhjustatud välised probleemid oluliselt mõjutada RT-qPCR tulemuste kvaliteeti ja viia valepositiivsete tulemusteni.
1.3.5. Kaubanduslikud PCR-testikomplektid: diagnostika heakskiit?
Kaubanduslikke PCR-testisüsteeme, „PCR-komplekte“, kasutati rutiinsetes laborites väga varakult diagnostikaks, kuigi enamik neist oli deklareeritud ainult „RUO“ jaoks (ainult teadustööks). Eriti tähelepanuväärne on siin esimene ja seega silmapaistvaim testitootja, Berliini ettevõte TIB Molbiol, mille ettevõtte omanik (Olfert Landt) oli juba WHO protokolli soovitustes kirjas autorina Christian Drosteni kõrval. Neid komplekte, mis põhinevad WHO soovitustel, kasutab Roche oma suuremahulistes Cobas masinates ja seetõttu moodustavad need tõenäoliselt enamiku Saksamaal tavapäraseks diagnostikaks kasutatavatest komplektidest. Täpseid numbreid ei saa kindlaks teha, kuid TIB Molbiol väidab, et 2020. aastal on kogu maailmas juba üle 60 miljoni testi [29], kuigi neid peetakse endiselt: „Not tested for use in diagnostic procedures“ („Ei testitud kasutamiseks diagnostikaprotseduurides” [30], mida on deklareeritud. Vastavad voldikud protokolli teabe ja komplekti kirjeldustega TIB Molbiolilt loodi üllatuslikult 15. jaanuaril 2020 (!!!) koos ROCHE SAP numbriga vastavalt algselt saadaolevate PDF-ide metainfole (saab esitada elektrooniliselt) ja on siiani muutumatul kujul saadaval (ehkki koos metaandmete analüüsiga 6. veebruaril 2020) paralleelselt teiste testikomplektidega, millel on nüüd in vitro diagnostika heakskiit.
Järgneb…
