Weimari ringkonnakohus, 8. aprill 2021. aasta otsus, viide: 9 F 148/21 []

Sisukord

VIII. Aruanne: prof dr. med. Ines Kappstein

Prof dr. med. Ines Kappstein on hügienist, mikrobioloogia, viroloogia ja nakkusepidemioloogia ning hügieeni- ja keskkonnameditsiini spetsialist. Tema habilitatsioon oli haiglahügieen. Aastatel 1998–2006 töötas ta Müncheni Tehnikaülikooli Rechts der Isari kliinikus. Aastatel 2006–2016 oli ta Südostbayern AG kliinikute haiglahügieeniosakonna peaarst Traunsteini ja Berchtesgadener Landi piirkondades. Alates 2017. aastast töötab ta iseseisvalt mitmes akuut-, eri- ja taastusravikliinikus.

Ekspert esitas oma aruande, mis on siin täielikult lisatud, [] järgmiselt:

Kommenteerin tõenditega seotud küsimusi niivõrd, kuivõrd saan nendega tegeleda, lähtudes oma professionaalsest taustast nakkuskaitse vallas – pöörates erilist tähelepanu nakkusetekitajate edasikandumisele ja nakkuste tekkele. See kehtib Küsimuste 1. ja 3. kohta, mille kokkuvõte on A. osas, B. osas ja C. osas. Samuti tuleb vastata aruande punkti juurde Küsimusele 4. kohta.

Numbrid [ ] viitavad viidete loetelule (tekstis esinemise järjekorras).

Aruande arusaadavamaks muutmiseks sooviksin eelnevalt anda teavet:

Haiglahügieeni alal (= patsientide arstiabiga seotud infektsioonide ennetamine, nn haigla- või haiglanakkused) töötamiseks peavad olema teadmised nakkusetekitajate edasikandumisteedest, millest lähtuvalt tuleb võtta kasutusele nakkuse kaitsemeetmed üksikjuhtudel (nn hügieenimeetmed). Suurimat rolli mängib kätehügieen (tavaliselt käte desinfitseerimine). Maske (nn kirurgilise maskina) on väljaspool operatsioonisaali seni kasutatud suhteliselt harva ning seejärel vaid valikuliselt lähikontaktiks hingamisteede infektsioonide patsientidega. FFP maske (tavaliselt FFP2 maske) kasutati peaaegu eranditult siis, kui tuppa sisenesid avatud hingamisteede tuberkuloosiga patsiendid (või ka tuberkuloosikahtlusega patsientide bronhoskoopia ajal).
Nakkustekitajate levikuteed saab lühiülevaatena esitada järgmiselt (täpsem teave järgneb aruande käigus):
Võtke ühendust. (1) Patogeeni edasikandumine otsekontakti (= füüsilise kontakti) kaudu nakatunud isiku ja mittenakatunud isiku vahel. (2) Patogeeni edasikandumine kaudse kontakti kaudu ühiskasutatavate esemete või pindade kaudu, millega nakatunu on varem kokku puutunud või mis on saastunud nakatunud isikult pärit nakkusmaterjaliga ja mida hiljem kasutab mittenakatunud isik.

Nii otsesel kui kaudsel kokkupuutel jõuavad haigustekitajad tavaliselt ainult (veel) mittenakatunud kontaktisiku nahale, eriti kätele. Seejärel tuleb hingamisteede viirused viia nende sisenemispunktidesse ülemiste hingamisteede limaskestadel (silmad, nina, suu). See juhtub tavaliselt sagedase ja tavaliselt teadvuseta käest-näkku kontakti kaudu. Reeglina on vajalik erinevate etappide kiire järjestus, et saaks toimuda nakkuslike patogeenide tõhus edasikandumine koos järgneva kontaktisiku nakatumisega. Sellised kontaktid iseloomustavad inimeste kooseksisteerimist, eriti erasfääris, aga ka, kuigi vähem, avalikus sfääris. Kui mitu inimest on pikemat aega väikeses ruumis koos (nt kolleegidevahelised vestlused vaheaegadel, peod), tuleb leviteedena käsitleda otsest ja kaudset kontakti ning tilka (vt allpool).

Piisad. Spetsiaalne kontakti edastamise vorm nakatunud ja mittenakatunud inimese vahelises kontaktis (< 1–2 m) hingamisteede eritiste tilkade (läbimõõduga > 5 µm) kaudu, mis kestab vähemalt 15 minutit.

Näiteks puudutab see olukordi, kus kaks inimest seisavad üksteise vastas vähem kui 1–2 m kaugusel näost-näkku või (näost)-näkku ja räägivad omavahel. Põhimõtteliselt on võimalik, et nakatunud inimese rääkimisel eralduvad hingamispiisad tabavad vastasseisva ja (veel) mitte nakatunud inimese näo limaskestasid (silmad, nina, suu), mis tähendab, et haigusetekitajad edastatakse sel viisil.

Kontakt- ja piiskade ülekandumist on peetud peamisteks hingamisteede patogeenide levikuteedeks aastakümneid, seda peamiselt epidemioloogiliste uuringute põhjal.

Õhk. Õhus vabalt hõljuvate nakkavate osakeste sissehingamine (läbimõõt < 5 µm). Patogeenide levikut õhu kaudu (aerogeenne ülekanne) peeti varem oluliseks ainult hingamisteede (kopsud, kõri) tuberkuloosi korral ja see on isegi ainuke loomuliku levikuga haigus, kuid ainult juhul, kui nakatunul on nn avatud hingamisteede tuberkuloos, kus tuberkuloosibakterid vabanevad nakatunud inimese väljahingatavas õhus. Ruumi õhku, mis on seega saastunud tuberkuloositekitajatega, hingavad sisse samaaegselt viibivad inimesed (või need, kes sisenevad ruumi alles pärast seda, kui nakatunu on sealt uuesti lahkunud). Õhus hõljuvad tuberkuloosibakterid võivad tungida alveoolidesse (= kopsualveoolidesse) ja just sinna peavad need haigustekitajad jõudma, et tuberkuloosi vallandada. Kuid see, kas teistel inimestel, kes seda ruumiõhku hingavad, on nakkuse tekkeks vajalik kontakt patogeeniga, sõltub muu hulgas ruumi suurusest ja seega ka õhuhulgast, ruumi ventilatsioonist ja seega ka lahjendusest. Lõppkokkuvõttes sõltub haigusetekitaja hulk õhus ka sellest, kui palju haiget näiteks köhides vabaneb (või on välja lasknud) ja seega samuti tõenäosusest, et teised inimesed puutuvad sissehingamisel kokku saastunud õhuga.

See täpne ülekandetee postuleeriti selle uue patogeeni oluliseks edasikandumisteeks 2020. aasta kevadel, varsti pärast Sars-CoV-2 esilekerkimist. 2020. aasta jooksul on idee SARS-CoV-2 niinimetatud aerosoolide edastamisest muutunud nii rahvusvahelises erialakirjanduses kui ka meedias nii domineerivaks, kuid seda ei toeta rahvusvaheliste tervishoiuasutuste vastavad teated. Selle väidetavalt suure riski vähendamiseks on vaja erinevaid hügieenimeetmeid (nt õhupuhastusseadmed, ventilatsioon) (vt osa C.). Gripiviiruste osas on aastaid arutatud, kas need võiksid levida ka õhu kaudu, kuid kinnitust sellele pole. Tegelikult ei kehtestatud isegi gripi korral meetmeid patogeenide leviku eest haiglates ja need olid suunatud õhu kaudu levimisele. Näiteks RKI soovitused seda ette ei näinud ega näe ette.

Paljud pandeemia ohjeldamiseks kasutatavate mittefarmatseutiliste sekkumiste (nt maskid avalikus kohas) tõhususe kohta tehtud uuringute tulemused põhinevad matemaatilisel modelleerimisel, mille eripärasid tutvustatakse lühidalt siin:

Matemaatiline modelleerimine (nimetatakse ka matemaatiliseks hinnanguks) on tuntud ilmaennustusest ja kliimauuringutest, kuid seda on aastaid kasutatud ka epideemiate kulgemise ja erinevate ennetusmeetmete mõju ennustamiseks. Neid kasutatakse eriti siis, kui otsesest uurimisest on vähe sisulisi andmeid. Väga suur osa kõigist SARS-CoV-2 uuringutest (nt maskide tõhusus) hõlmab matemaatilist modelleerimist, millel on väga piiratud tähtsus, kuna nende tulemused ei kajasta „tegelikku“ elu, vaid põhinevad oletustel. Tulemused sõltuvad nendest “reguleerimiskruvidest“ ja peegeldavad seetõttu lihtsustatud pilti tegelikkusest. Seetõttu saavad sellised uuringud anda ainult „kui-siis tulemusi”. Spektri ühel poolel on puhtalt teoreetilised mudelid ja teisel pool need, mis töötavad võimalikult paljude kliinilis-epidemioloogiliste andmetega. Tulemusel on aga alati väga piiratud tähtsus ja teaduslike tõendite kvaliteet on parimal juhul kesine. Kuid selliste SARS-CoV-2-ga seotud uuringute tulemusi hinnatakse sageli oluliselt üle, pidades silmas nende vastavust tegelikkusele ja kui tulemused on positiivsed, võetakse neid meetmete tõhususe tõestuseks. Seda täheldati pandeemia ajal korduvalt, isegi teadusarstide ja bioloogide seas.

Tõendusküsimustele vastamine

Kas erinevat tüüpi näomaskide kandmine võib vähendada (eelkõige) SARS-CoV-2 koroonaviirusega nakatumise ohtu? Eristada tuleks eelkõige lapsi ja täiskasvanuid üldiselt ning asümptomaatiliselt, eelsümptomaatiliselt ja sümptomitega inimesi.
Kas on olemas nakkusohtu, mida saaks näomaskide kandmisega (või muude meetmetega) vähendada?
Maskid

Selles jaotises kirjeldatakse, millisele erialasele kirjandusele on viidatud maskide efektiivsuse kohta avalikes kohtades (nt kauplustes, ühistranspordis, koolides, kontorites jne), millised on seal avaldatud uuringud, mis räägivad maskide tõhususe vastu ja millised väited põhinevad patogeenide edasikandmisel: asümptomaatilised, presümptomaatilised ja sümptomaatilised inimesed. Kõik väited kehtivad võrdselt täiskasvanute, teismeliste ja laste kohta.

RKI „ümberhindamine“: mis oli maskide õigustus?

Maskinõude kehtestamise taustaks ja aluseks kõikjal Saksamaal oli Robert Kochi Instituudi (RKI) nn ümberhindamine [1].

RKI „ümberhindamine“ viis selleni, et maske ei kasutata mitte kandja kaitsmiseks (= enesekaitseks, eriti meditsiinipersonalile haiglas patsientide hooldamisel), vaid pigem ümbritsevate kaitsmiseks (= teiste kaitseks), allika tõrje, st teiste inimeste kaitsmine haigustekitaja allika eest, kuid mitte ülemiste hingamisteede infektsiooni sümptomitega (kurguvalu, nohu, köha), vaid – kliiniliselt – tervete inimeste poolt (kellel on sümptomid; jääge ikkagi koju).

RKI soovitab maske kanda avalikus kohas („… teise komponendina riskirühmade kaitseks…“ [1] [vrd ]), et maski kandja, kes võib juba märkamatult nakatuda ja väljutab haigusetekitaja juba hingamisteede sekreedis, tema hingamisteede tilgad ei saa takistamatult vabaneda, näiteks rääkides. Piisad peaksid suures osas jääma maski külge, et vältida teiste inimeste kokkupuudet patogeeniga.

Seega peaksid kõik kandma maski, et need (vähesed) inimesed, kes on juba nakatunud, kuid ei tea (ei saa) seda veel teada, kuna neil ei ole veel mingeid sümptomeid (eelsümptomaatilised) või ei teki neid üldse (asümptomaatiline) – kõik kaitske teisi inimesi, kellega kohtute, võimaliku kokkupuute eest patogeenidega, kandes maski. Lõppkokkuvõttes on see mõeldud selleks, et kaitsta otseselt või kaudselt inimesi, kellel on kõrge vanuse ja/või teatud krooniliste haiguste tõttu suurenenud risk SARS-CoV-2 tõsise infektsiooni tekkeks, sest teadaolevalt ei kujuta viirus endast ohtu kõigile teistele inimestele (praeguste teadmiste kohaselt kehtib see ka uute variantide kohta), sest gripile omaselt haigestuvad nad kas tõsisemalt ja peavad nädala kuni kaks voodis lamama (koos nt palaviku, kehavalude ja köha), kuid enamikul juhtudel tekivad vaid kerged hingamisteede sümptomid (nagu tavaline nn külmetushaigus) või ei jää üldse haigeks.

aasta kevadel toimus spetsialistide seas rahvusvaheline arutelu maskide võimalikust kasust kaasinimeste kaitsmisel (teiste kaitsmine) kliiniliselt tervete, kuid juba nakatunud ja seetõttu potentsiaalselt nakkavate inimeste eest ning ‚alturism‘ ja ‚solidaarsus‘ (‚Altruismus und Solidarität‘) (= ‚Väliskaitse‘ (‚Fremdschutz‘)). [2]. See viis lõpuks RKI maskisoovituseni, mis puudutab „teiste kaitsmist” (‚Väliskaitse‘), mitte aga enesekaitset, eriti riskirühmadesse kuuluvate inimeste puhul. See kehtis vähemalt 2021. aasta jaanuarini. Asjaolu, et viiruse uute variantide tõttu mängis rolli ka enesekaitse, tõstsid poliitikud alles siis esile ja see õigustas kohustust kasutada selle asemel meditsiinimaske (kirurgilisi maske või kangamaske või FFP2 mask). Kõigile inimestele, kes ei pea tööl tegelema nakkuslike patogeenide levikuga, maskid hingamisteede viiruse eest kaitsmiseks on ilmselt üsna usutavad, kuigi enesekaitse idee on alati juhtiv.

RKI ei ütle üheski artiklis „ümberhindamist“ sõnaselgelt, et maskide avalikul kasutamisel on teaduslik alus (teaduslike tõendite tähenduses) [1]. Tekst ainult viitab sellele järeldusele oma mitmetähendusliku sõnastusega. Nagu tänapäeval erialaajakirjades sageli juhtub, avaldati RKI kaastöö Internetis eelnevalt 14. aprillil, st vahetult pärast lihavõttepühi 2020.

RKI avaldus esindas seega föderaalvalitsuse otsust esimese töösulu leevendamise meetmete kohta, millest teatati nädal pärast 2020. aasta lihavõtteid. Artikkel ilmus trükis alles 7. mail 2020, umbes nädal pärast maski nõude kehtestamist (ja see kuupäev on endiselt märkimisväärne – vt allpool). Huvitav on see, et RKI president rääkis 28. aprillil 2020, päeval, mil föderaalvalitsus otsustas maskid kohustuslikuks muuta, antud intervjuus ajalehele Deutsches Ärzteblatt maskide „madalast lisandväärtusest“, siis kulub, kui neid kasutatakse õigesti [3].

RKI maskisoovituse ametlikku esitlust [1] muudeti peagi mõnevõrra, sest vaid kuus päeva pärast artikli trükiversiooni 7. mail 2020 kommenteeris RKI 13. mail 2020 pealkirja all „Vastused korduma kippuvatele küsimustele“. Küsimused (KKK) kolmanda osapoole kaitse kohta reserveeritud maskidega:

„Kaitsvat toimet ei ole veel teaduslikult tõestatud, kuid see tundub usutav.“

Hiljem see aga nii ei jäänud, sest alates 15. juulist saab sealt lugeda:

„Nüüd on olemas esialgsed teaduslikud tõendid selle välise kaitse kohta MNB kaudu (= suu ja nina kate).“

See esitlus on endiselt ajakohane, viimati 17. veebruari 2021. aasta versioonis.

Vihjed ei ole siiski tõendid. Tekib küsimus: mis on „esimesed teaduslikud näidustused“ ja ka: miks „nüüd“? Tõendid oleks pidanud olema juba maski soovituse avaldamisega [1]. Seetõttu küsisin 19. juulil 2020 RKI-lt e-kirja teel selle väite aluseks oleva teaduskirjanduse kohta ja sain 21. juulil 2020 e-posti teel publikatsioonide nimekirja, mida käsitlen aruande edasises käigus.

Järgnevalt tahaksin esmalt hinnata RKI soovitust [1], tuginedes seal viidatud erialakirjandusele. Seejärel esitletakse värskemaid väljaandeid, mis ilmusid alles pärast RKI kaastööd ning mida teadlased ja meedia tsiteerisid maskide tõhususe kohta avalikult. Lõpuks koostatakse väljaanded, mis ei leidnud maskidest kasu.

RKI soovitab oma artiklis

„Üldine suu- ja ninakatte (MNB) kandmine teatud olukordades avalikus ruumis täiendava komponendina, et kaitsta riskirühmi ning vähendada nakkussurvet ja seeläbi COVID-19 leviku kiirust elanikkonnas“.

See soovitus põhineb „Ümberhindamisel, kuna üha rohkem tõendeid selle kohta, et suur osa (käesoleva aruande rõhuasetus) levikutest toimub märkamatult, isegi enne haiguse sümptomite ilmnemist“.

Oma artiklis ütleb RKI, et ‚ülekannete suur osakaal märkamatult‘ (‚hoher Anteil von Übertragungen unbemerkt‘) õnnestumised, kuid ei viita allikale. Kirjanduse loendis on siiski kaks väljaannet, millele RKI tugineb, mis on ilmselt sellega seotud (ja võib-olla olid tekstis ainult kirjandusviited unustatud). Ühest küljest on see matemaatiline hinnang, mille kohaselt sümptomaatiline ülekanne on väga kõrge, nimelt 48–77%, peaks olema [4]. Samuti teise publikatsiooni tulemus on matemaatiline. Hinnang põhineb väga kõrgel 79%-lisel presümptomaatilisel ülekandemääral [5].

RKI kodulehel on kirjas KKK > Nakkuskaitsemeetmed > Mis on Mida silmas pidada avalikus kohas MNB kandmisel?’ (FAQ > Infektionsschutzmaßnahmen > Was ist beim Tragen einer MNB in der Öffentlichkeit zu beachten?‘) alates 15. juulist ja 21. augustist mitte enam ‚kõrge osakaal‘ (‚hoher Anteil‘), vaid ainult ‚teatud osakaal‘ (‚gewisser Anteil‘), lõpuks KKK-s alates 7. september (viimane versioon 17. veebruaril 2021) ‚asjakohasest jagamisest‘ (‚relevanten Anteil‘) rääkida (selle raporti rõhuasetus). Seal puuduvad kirjandusviited (ja pole KKK-s levinud).

Küll aga annab RKI viite sellele hilisemas artiklis (eelselt veebis 23.09.2020) [6]. See postitus pealkirjaga ‚COVID-19 karantiini ja isolatsiooni kestuse kaalumine‘ (‚Abwägung der Dauer von Quarantäne und Isolierung bei COVID-19‘) ütleb:

„Näiteks näitasid He jt, et suure osa (44%) SARS-CoV-2 ülekannetest põhjustavad, ….

Viidatud He jt. Matemaatiline hinnang tehakse eelduste põhjal, kuidas viiruskoormus võib enne sümptomite ilmnemist jaotuda hingamisteede sekretsioonis [7]. Kriitiline avaldus selle artikli kohta avaldati 17. augustil 2020 (hea 5 nädalat enne uue RKI artikli [6] veebiavaldamist), millele on sellest ajast alates pääsenud ligi. He jt on märgitud vahetult enne teksti algust. Selles märgivad autorid järgmist [8]:

„Mis puudutab suuremaid COVID-19 uuringuid, milles arvutati sümptomaatilise ja postsümptomaatilise leviku suhe, siis Hiinas 468 COVID-19 juhtumit uurinud uuring näitas, et 12,6% levikutest toimus enne sümptomite ilmnemist [viide]. Samuti tuvastasid Singapuris 157 kohapeal omandatud juhtumiga kontaktide jälgimise uuringud 10 COVID-19 sümptomaatilise leviku juhtumit, kuid see moodustas vaid 6,4% levikujuhtumitest [viide]. Kuigi ülekande tõhususega on seotud paljud tegurid, näib, et asümptomaatiline/sümptomaatiline ülekanne, mida mõõdetakse otsese kontakti jälgimise uuringutega [Ref], on madalam kui COVID-19 ülekandemudelite [viide] prognoositud.“ ([Ref] steht für die Literaturangaben in dem zitierten Artikel ([Ref] tähistab viiteid tsiteeritud artiklis)).

See tähendab, et kui hinnati tegelikke kontaktistsenaariume, leiti oluliselt madalam presümptomaatilise leviku määr, näiteks 12,6% (Hiina; avaldati juunis [9]) või 6,4% (Singapur; avaldati aprillis [10]). [4, 5, 7], mida RKI punktides [1, 6] tsiteerib, teoreetilised tulemused, mis on tegelike tulemustega võrreldes oluliselt kõrgemad (vt allpool).

Kontaktikonstellatsioonide hindamine kontaktide jälgimise uuringute põhjal on töömahukas ja aeganõudev. Selliste küsimuste selgitamisel on oluline hinnata reaalseid stsenaariume, sest nii saab selgeks, mis tüüpi kontaktidega oli tegemist. Singapuri uuringus tehti kindlaks, et 7 kontaktihinnangu käigus mõjutas 3 x (abielus) paari ja 1 x ühiskorteri liiget presümptomaatiline patogeeni ülekandumine, st olukorrad, kus oli lähedased pikaajalised kontaktid ja isegi paaridel kokkupuutel limaskestaga [10]. Sellistes elusituatsioonides on oodata sümptomaatilisi (nagu ka asümptomaatilisi) ülekandeid ja ometi on need harvad; vt allpool). See on erinev tavapärastest kontaktidest avalikus ruumis inimeste vahel, kes ei tule üksteisele lähedale või kes mööduvad vaid korraks või seisavad üksteise taga.

RKI ei võta oma artiklis [6] arvesse ega tsiteeri kriitilist artiklit [8], mis ilmus augusti keskel piisavalt kaua enne RKI veebipõhist eelavaldamist, samuti ei käsitle RKI varem avaldatud uurimusi. Hiina (avaldatud juunis 2020) [9] ja/või Singapur (avaldatud 1. aprillil 2020) [10], millele on viidatud kriitilises artiklis [8]. RKI ei järgi tõenduspõhise meditsiini reegleid, et kaasata oma kaalutlustesse kõik olemasolevad teadusuuringute andmed. Selle asemel tugineb RKI ainult ühele uuringule, mis saavutas väga kõrge presümptomaatilise ülekande määra, määratud teoreetiliselt mudeli arvutustest. Reaalsete kontaktide jälgimise stsenaariumide põhjal määratud edastuskiirusi, mis on palju madalamad, ei ole loetletud. See tähendab, et eelsümptomaatilise ehk märkamatult edasikandumise risk näib olevat suur ja RKI hinnangul oli just see „ümberhindamise” (“kõrge osakaal”) põhjus. Aastakümneid kehtestatud (nn Saksamaal) tõenduspõhise meditsiini reeglite järgi on arusaamatu, et RKI on avaldanud kriitilise avalduse [8] ning Hiinast [9] ja Singapurist pärit artiklid, mis tsiteeritud, kuid avaldatud kuid enne [10], seda ei mainitud ja seetõttu ei arutatud.

Sama võib täheldada ka teiste autorite 2020. aasta septembri keskel avaldatud (süstemaatilises) ülevaates, millele on viidatud RKI COVID-19 profiilis [11]. Lisaks sellele, et kõnealusel teemal puudub asjakohane kirjandus (nii et see pole de facto süstemaatiline ülevaade), mis kajastab oluliselt väiksemaid asümptomaatilise või presümptomaatilise leviku arvu, kõik tulemused on esitatud koos ilma epidemioloogilist seost vaatamata. Oluline erinevus on aga selles, kas haigustekitaja levib peredes, kus tihe füüsiline kontakt ja kokkupuude limaskestadega on normiks või avalikus ruumis, kus inimestevahelist kontakti üldjuhul ei esine. Selliste uuringute puhul on oluline vastavaid seadistusi eraldi hinnata.

Igal juhul on teaduslikus diskursuses (ja eriti süstemaatilistes ülevaadetes) kohatu tsiteerida valikuliselt, sest selektiivne ja seega vähemalt potentsiaalselt huvidest lähtuv publikatsioonide valik ei kuulu tänapäeval väljakujunenud teaduslike põhimõtete hulka. Seega puudub RKI „ümberhindamisel” alus, sest „märkamatut levikut” ei ole teaduslike andmetega tõestatud ja see oli tõsi juba siis, kui RKI artikkel 2020. aasta aprillis veebis ilmus [1]. Samas arutati teemat samal ajal ka rahvusvaheliselt (nt CDC), nii et RKI liitus selle trendiga kindlasti lihtsalt [12].

Asjaolu, et nakatunud inimesed on potentsiaalselt nakkusohtlikud juba enne haiguse sümptomite ilmnemist (ja eritavad reeglina isegi rohkem viiruste kui haiguse sümptomaatilises faasis), teatakse ammu teistest viirusnakkustest, mille patogeenid erituvad ka hingamisteede kaudu (nt gripp, leetrid). Asjaolu, et nii on ka uue koroonaviirusega nakatumise puhul, polnud ekspertide jaoks midagi uut ega ootuspärane. Alates veebruari keskpaigast on rahvusvahelises kirjanduses olnud teateid uue koroonaviiruse kohta (koost [13]). See kehtib ka kõigi hingamisteede infektsioonide kohta, mis on asümptomaatilised (nt gripp ca 1/3 juhtudest; vt RKI juhendit), seega on need inimesed potentsiaalselt või põhimõtteliselt nakatavad ka ümbritsevatele inimestele.

Tegelikkuses tähendab see aga ainult seda, et see on võimalik, kuid mitte seda, et need inimesed levitavad tingimata vastavat patogeeni. Nüüd on olemas täiendavaid andmeid patogeeni (märkamatu) leviku ulatuse kohta presümptomaatilise või asümptomaatilise haiguse korral, mis näitab, et see on vaid väike osa (vt allpool).

WHO teadlane dr. Maria van Kerkhove ütles 8. juunil 2020 Genfis toimunud WHO pressibriifingul järgmist [14]:

‘From the data we have, it still seems to be rare that an asymptomatic person actually transmits onward to a secondary individual’.

[„Meie käsutuses olevate andmete põhjal näib endiselt olevat haruldane, et asümptomaatiline inimene edastab sekundaarsele isikule.“ – toim.]

Ja edasi:

‘We have a number of reports from countries who are doing very detailed contact tracing. They’re following asymptomatic cases. They’re following contacts. And they’re not finding secondary transmission onward. It’s very rare‘.

[„Meil on mitmeid aruandeid riikidest, kes tegelevad väga üksikasjaliku kontaktide jälgimisega. Nad järgivad asümptomaatilisi juhtumeid. Nad jälgivad kontakte. Ja nad ei leia sekundaarset edastust. See on väga haruldane.“ – toim.]

Ja need on kontaktide jälgimise uuringud, nagu eespool käsitletud. Päev hiljem tuli samalt WHO töötajalt teatud selgitus [15]:

‚The majority of transmission is from people who have symptoms and are spreading it through infectious droplets. But there is a subset of people who don’t develop symptoms. To truly understand how many people don’t have symptoms, we don’t actually have that answer yet’.

[„Enamik nakatumist on inimestelt, kellel on sümptomid ja kes levivad nakkuslike tilkade kaudu. Kuid on alamhulk inimesi, kellel ei teki sümptomeid. Selleks, et mõista, kui paljudel inimestel pole sümptomeid, pole meil seda vastust veel olemas.“ – toim.]

Isegi kui WHO töötaja täpsustas järgmisel päeval oma selget positsioneerimist 8. juunist 2020, kuid ei muutnud seda, jäi WHO väide, et enamik nakatumisi tuleb inimestelt, kellel on sümptomid ja et pole selge, kui palju ülekandeid saab jälgida tagasi inimestele, kellel ei ole (veel) mingeid sümptomeid.

Üldiselt pole viiruse eritumine enne kliinilise haiguse algust midagi uut, kuid see oleks võinud olla ka uue koroonaviiruse kaalutlustes algusest peale. Kuid RKI esitas selle kaudselt, nagu oleks see olnud ettenägematu (‚tõendite arv‘ (‚zunehmende Evidenz‘) [1])), ja meedia võttis selle üles, nagu paljud muud asjad, küsimata, kuidas see tegelikult on seotud teiste viirusnakkustega, mis ilmselge oleks olnud.

Ammu on teada, et paljude viirusnakkuste korral (muide ka seedetrakti infektsioonide puhul, nt noroviiruste põhjustatud, mille puhul patogeen eritub soolestiku kaudu) ei alga nakkavus mitte ainult kliiniliste sümptomite ilmnemisega, vaid pigem nakatunud inimestel. Inkubatsiooniperioodi lõpus erituvad viirused ja suurel hulgal, kui neil pole õrna aimugi, et neil on infektsioon (ja nt järgmisel päeval on haige). Siiski ei ole tõendeid selle kohta, et pre- või asümptomaatilised inimesed oleks uue koroonaviiruse edasikandumises arvuliselt ‚asjakohane‘ (‚relevante‘) (nagu RKI on öelnud alates 7. septembrist, olenemata sellest, mida selle mõistega mõeldakse). Tõenäoliselt on see tingitud asjaolust, et nakatunud inimestel, kellel puuduvad ülemiste hingamisteede infektsiooni kliinilised sümptomid, st ilma köhimise ja aevastamiseta, toimub patogeeni edasikandumine peamiselt tiheda kontakti kaudu, st eriti limaskestade kokkupuutel, näiteks paarides ja peredes, kuid mitte reeglina väga lühikestel kohtumistel avalikus ruumis ja ka mitte koolides. Aerosooli ülekande teooriat käsitletakse C. osas (esitati ja arutati).

Müncheni lähedal Webasto ettevõttes kevadel toimunud haiguspuhangut nimetati oluliseks näiteks asümptomaatiliselt või sümptomiteta inimestelt nakatumise kohta [16]. Uuringu autorid – avaldasid väga silmapaistvalt ajakirjas New England Journal of Medicine (NEJM; kõrvuti The Lancetiga, mis on üks kahest hinnatuimast meditsiiniajakirjast maailmas), isegi kui ainult „kirjana toimetajale“ (kuid kiiresti, sest ilma vastastikuse eksperdihinnanguta), nimelt oletatakse, et hiljuti Shanghaist saabunud ja juba nakatunud Hiina töötajal (nn. indeksjuhtum ehk patsient 0) ei olnud Saksamaal viibimise ajal mingeid sümptomeid. See osutus aga juba paar päeva pärast väljaande ilmumist valeks ja selle avalikustas teadusajakirjanik veebruari alguses [17]. Autorid küsisid Hiina töötaja tervise kohta ainult ettevõtte sakslastest töötajatelt kohapeal, mitte tema enda kohta. Ainult Baieri osariigi Tervise- ja Toiduohutuse Amet (Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, LGL) ja RKI võtsid temaga vahetult pärast väljaande avaldamist ühendust. Telefonivestluse käigus (hiina tõlgiga) selgus, et Hiinast pärit töötajal olid juba Saksamaal viibimise ajal (kerged) sümptomid ning ta oli algusest peale võtnud ühe valuvaigisti ja põletikuvastase ravimi (paratsetamooli) [18]. Seetõttu tuli seda juhtumit käsitlevat esimest väljaannet täiendada tema tervisliku seisundi täpse kirjeldusega Saksamaal viibimise ajal. Sellest ajast saadik, kui vaatate NEJMi (New England Journal of Medicine) artiklit seal on ka vastav lisa. Artikli pealkiri on jäänud samaks ja viitab endiselt “asümptomaatilisele“ levikule. Maski nõue Saksamaal põhines samuti ja eriti sellel näiliselt asümptomaatilisel juhtumil. Selle haiguspuhangu täielikus kirjelduses, mis avaldati mõni kuu hiljem, ei olnud enam mainitud asümptomaatilist kontakti [19].

Septembris 2020 avaldati veel üks artikkel (süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga eeltrükina, detsembris lõpp-publikatsioonina), mis käsitles asümptomaatilise juhtumite osakaalu kõigil juhtudel ja asümptomaatilise leviku ulatust [20]. Selle tulemusena olid asümptomaatilised ülekanded väga harvad (vahemikus 0% kuni 2,2%) ja sümptomaatilised ülekanded, ehkki sagedamini (2,8% kuni 15,4%), olid samuti haruldased 4-s viiest uuringust, maksimaalselt 5,1% kõigi uuringute puhul on see sümptomitega inimestel oluliselt vähem levinud, kui võiks eeldada. Nende viie uuringu hindamisel, milles teatati sekundaarsetest infektsioonidest asümptomaatilistel ja sümptomaatilistel isikutel, oli asümptomaatilisest juhtumist põhjustatud asümptomaatilise edasikandumise suhteline risk 42% madalam kui sümptomaatilistel juhtudel. Autorid järeldavad, et asümptomaatiline edasikandumine ei ole tõenäoliselt oluline tõukejõud klastrite (ajalised ja lokaalsed klastrid või haiguspuhangud) või nakkuse levik avalikus kohas, mistõttu tuleks vaadelda asümptomaatiliste juhtumite tähtsust nakkuse leviku korral ettevaatusega. Autorid kritiseerivad ka asümptomaatiliste juhtumite ebaselgeid määratlusi nende hinnatud uuringutes. See võib viia asümptomaatiliste juhtumite segunemiseni kergelt sümptomaatiliste juhtudega (vt ülalt [16]). Kui see juhtuks sageli, oleks tõsiste asümptomaatiliste juhtumite esinemissagedus oluliselt väiksem ja seega ka nende osatähtsus ülekandes oluliselt väiksem.

aasta novembri lõpus avaldati Hiinast pärit uuring, milles kirjeldati 14. maist 1. juunini 2020 kogu Wuhanis läbi viidud PCR-sõeluuringu tulemusi [21]. Uuriti ligi 10 miljonit (!) inimest. Uusi sümptomaatilisi juhtumeid ei leitud, küll aga leiti 300 sümptomaatilist inimest. Nende asümptomaatiliste inimeste lähikontaktide seas positiivseid juhtumeid ei esinenud (N = 1174). Seetõttu puudusid tõendid asümptomaatilise ülekandumise kohta, kuigi uuriti ainult lähikontakte.
2020. aasta detsembris avaldati süstemaatiline ülevaade koos metaanalüüsiga koroonaülekannete kohta leibkondades ja see näitas ootuspäraselt kõrgemat levimissagedust sümptomaatiliste indeksi juhtumite puhul (18,0%) kui asümptomaatiliste juhtumite puhul, kus leviku määr oli vaid 0,7% [22]. See tulemus pakub erilist huvi, kuna ollakse üksmeelel (ehkki erinevatel põhjustel), et hingamisteede patogeenide edasikandumise oht on eriti kõrge siseruumides ja tühine väljaspool hooneid, st „värskes” õhus, kuid sellest hoolimata on asümptomaatilise leviku määr leibkondades äärmiselt madal, kuigi inimesed elavad suhteliselt väikeses ruumis, kus on palju otseseid (sealhulgas naha ja limaskestade kaudu) ja kaudseid kontakte ning seetõttu on neil raske vältida kokkupuudet patogeeniga, kui mõni leibkonnaliige on nakatunud. Kui haigusetekitaja ülekandumine asümptomaatiliselt inimestelt peaks olema oluline, peaks see olema eriti ilmne kodumajapidamiste (= siseruumides) naha ja limaskestadega tihedas kokkupuutes. Kui madal peab olema patogeeni edasikandumise oht asümptomaatiliselt inimestelt põgusate kontaktide ajal avalikus ruumis, pole kunagi uuritud. Sellegipoolest peavad peaaegu 80 miljonit inimest Saksamaal nendest andmetest hoolimata endiselt korduvalt avalikes kohtades maske kandma, isegi väljaspool suletud ruume (ja seda peavad isegi aerosoolfüüsikud mõttetuks; vt C. osa).

Jaanuaris 2021 avaldati järjekordne matemaatiline hinnang küsimusele, kui sageli kannavad haigussümptomaatilised inimesed uut koroonaviirust edasi [23]. Oma oletustele tuginedes jõuavad autorid järeldusele, et vähemalt 50% kõigist uutest SARS-CoV-2 nakkustest põhinevad kontaktidel asümptomaatiliste inimestega, st tulemus, mida modelleerimisuuringutes sageli leitakse: kõrge leviku määr, kuid tegelik kontakt pole hinnangud.

Teine ülevaade (nn elav süstemaatiline ülevaade, st mida on kavas pidevalt ajakohastada) esitati 2020. aasta septembris ja see kiideti heaks 2021. aasta jaanuaris [24]. Rahvusvaheline autorite meeskond soovis kindlaks teha, kui suur on tõenäosus, et erineva sümptomaatikaga nakatunud inimesed on kontaktisikutele nakatavad, et tekiks SARS-CoV-2 avastamisega sekundaarsed juhtumid. Asümptomaatiliste inimeste sekundaarsete haigusjuhtude määra analüüsimiseks hinnati 10 uuringut, mille tulemuseks oli 1% kogu leviku määr. Üldine leviku määr oli sümptomaatilistel juhtudel 6% ja presümptomaatilistel juhtudel 7%. See reaalelu uuringute hindamine näitas taas, et asümptomaatiliselt inimestelt tekib oluliselt vähem sekundaarseid juhtumeid kui sümptomaatiliselt või presümptomaatiliselt inimestelt, kuigi ka neid seostati harva sekundaarsete juhtumitega. Enamikku ülekandeid võis taandada asjaolule, et sekundaarselt mõjutatud juhtumid elasid koos indeksjuhtumitega või et patogeeni ülekandumised olid tingitud grupitegevustest, näiteks ühisest söögikorrast või lauamängudest, mis kõik olid otsese kokkupuutega olukorrad, kaudse kontaktiga kokkupuutel või piiskadega (vis-à-vis < 1–2 m).

Ülekandumise tõenäosus sõltub tõenäoliselt ka viiruse kontsentratsioonist hingamisteede sekretsioonis, nagu näitas 2020. aasta kevadel Hispaanias läbi viidud uuring [25]: kontsentratsioonil < 106 RNA koopiat ml kohta oli edasikandumise määr vahemikus 12%. 24% ≥ 1010 RNA koopiat ml kohta hingamisteede sekretsioonis. Esimeste sümptomite ilmnemiseni kuluv aeg lühenes järk-järgult, kuna viiruse kontsentratsioon suurenes: 7 päeva inimestel, kellel algselt oli < 107 RNA koopiat ml kohta, 6 päeva inimestel, kelle kontsentratsioon oli vahemikus 1 x 107 kuni 1 x 109 RNA koopiat ml kohta ja 5 päeva ≥ 1 x 109 RNA koopiat ml kohta. Suur osa (ligikaudu kaks kolmandikku) uuringusse kaasatud juhtudest ei olnud seotud sekundaarsete juhtumitega. Edastusjuhtumid pärinesid oluliselt sagedamini indeksjuhtudest, mille viiruse kontsentratsioon hingamisteede sekretsioonides oli kõrge. Samamoodi seostati kokkupuudet ühises leibkonnas suurema nakatumisriskiga, kuid indeksi puhul puudus seos köha esinemisega. Autorid järeldavad oma uuringu tulemustest, et viiruse kontsentratsioon hingamisteede sekretsioonis mängib suuremat rolli kui tüüpiliste respiratoorsete sümptomite, näiteks köha olemasolu. Autorid ei leidnud seost maskide kasutamisega nakatumisohu vähenemise osas (samale järeldusele jõudsid ka teise uuringu autorid [26]). Viiruse kontsentratsiooni tõestatud tähtsuse tõttu hingamisteede sekretsioonis soovitavad autorid klassifitseerida leviku riski madala kuni kõrge riskiga inimeste põhjal, kelle test oli mõõdetud RNA kontsentratsioonide kasutamisel positiivne. Nad saavad selleks tuge oma artiklile lisatud kommentaaris [27].

Selles öeldakse, et RNA madala kontsentratsiooni olemasolu hingamisteede sekretsioonides kujutab endast probleemi nii positiivse testi saanud inimesele kui ka tema kontaktisikutele, kuna kõiki neid inimesi ähvardab tarbetute karantiinimeetmetega. Kui testi tulemused pole mitte ainult kvalitatiivsed, st “positiivsed“ (= viiruse RNA tuvastamine) või “negatiivsed“ (= viiruse RNA tuvastamine puudub), vaid ka kvantitatiivsed tulemused (st RNA koopiate arv ühe milliliitri respiratoorse sekretsiooni kohta testid olid positiivsed), saab üksikjuhtudel hinnata edasikandumise ohtu ja paljudel juhtudel saab vältida tarbetuid karantiinimeetmeid. Ct väärtuste täpsustamine (tsüklilävi: madalad väärtused = suur viiruskoormus esialgses proovis) oleks kindlasti parem kui puhtalt kvalitatiivsed tulemused, kuigi see võimaldab ainult poolkvantitatiivselt näidata RNA koopiaid ml kohta. Kuna Ct väärtused sõltuvad ka erinevatest laborites saadaolevatest PCR-seadmetest (tsükliseadmetest) ja iga juhtumi puhul kasutatavatest testreaktiividest, saab sama labori tulemusi võrrelda omavahel, kuid mitte teiste laborite tulemustega, kui iga labor ei loo kindlaksmääratud kontsentratsiooniga väliste etalonproovide abil kalibreerimiskõverat, mis võimaldab võrrelda nende enda laboritulemusi väliste laborite tulemustega. WHO juhtis oma 2021. aasta jaanuari teabes ka tähelepanu sellele, et ühelt poolt tuleks aruandesse märkida Ct väärtused ja teiselt poolt, et testitulemusi tuleb alati näha seoses anamneesi ja anamneesi kliiniliste leidudega [28].

Asjaolu, et kliiniliselt tervetele inimestele on alates uue koroonaviiruse ilmnemisest järjest enam tehtud PCR-teste, on vastuolus vana reegliga infektsioonide (seroloogilises) diagnoosimises (antikehade tuvastamine), mida õpitakse meditsiinikoolis, nimelt ei tohiks seda teha. „Tiitrit“ tuleks ravida, kuid ainult patsiente, see tähendab, et ravi tuleks muuta sõltuvaks sellest, kas patsiendil on sümptomid, mida saab ühildada laboriuuringu tulemusega, sest laboritulemustel pole sageli konkreetse patsiendi jaoks mingit tähendust. Sellest põhimõttest loobuti uue koroonaviiruse puhul: kliiniliste sümptomiteta inimesed vaadatakse läbi ja tunnistatakse nakatunuks, kui PCR on positiivne – ja saadetakse muuhulgas karantiini ning seda testiga PCR, mis teadaolevalt tuvastab jälgi, nukleiinhappe sisaldust saab proovis näidata.

PCR-iga tuvastatakse ainult vastava viiruse geneetiline materjal (koroonaviiruste puhul RNA) seda korrutades (= kopeerides), kuni PCR-seade näitab positiivset tulemust: loetud Ct väärtusest saab teha proovis viirusmaterjali esialgse koguse järelduse. Seos on pöördvõrdeline: madal Ct väärtus tähendab palju viirust algproovis ja vastupidi.

PCR-i ei saa aga kasutada selleks, et teha kindlaks, kas RNA pärineb viirustest, mis on võimelised nakatama ja seega replikatsioonivõimelisi (= paljunema). Võimaliku nakkavuse tõestamiseks tuleks proovida viirust kasvatada samast proovist pärit rakukultuuris. See aga ei tähenda, et avastatud viirus võiks põhjustada infektsiooni ka põhimõtteliselt vastuvõtlikul inimesel (vt osa C.). Nii et kui PCR-iga seoses räägitakse näiteks “viiruse tuvastamisest“, pole see iseenesest õige: see on lihtsustus (kuigi öeldakse “viirus“, kuid mõeldakse ainult geneetilist materjali).

RKI „ümberhindamise“ kokkuvõte

RKI põhjendas elanikkonna maskide „ümberhindamist“ avalikus ruumis [1] sellega, et üha enam on tõendeid selle kohta, et inimene võib olla nakkav juba enne esimeste sümptomite ilmnemist, st ajal, mil haigust veel ei esine. See on aga teiste viirusnakkuste puhul juba ammu teada ja see ei tähenda mingil juhul patogeeni edasikandumist, vaid ainult seda, et edasikandumine on võimalik sõltuvalt paljudest muudest teguritest. Tõestamaks, et nn märkamatute ülekannete oht on suur, põhines RKI mudelite loomisel matemaatilistel hinnangutel, mis arvutasid selliste ülekannete väga suure osakaalu. Siiski jättis RKI välja varem avaldatud kontaktide jälgimise uuringute tulemused (st enne RKI artikli avaldamist), millest saadi realistlikum teave. See ei ole kooskõlas teadusliku töö põhimõtetega ja seetõttu ei võta RKI arvesse Infektsionskrankheiten (IfSG) § 1 lõikes 2 kõigile ametiasutustele jne sõnastatud mandaati töötada „meditsiini- ja epidemioloogiateaduse hetkeseisu kohaselt.“

Eksperimentaalsete maskide uuringute tähtsus

Alates maskide olemasolust on tehtud uuringuid erinevate maskimaterjalide filtrite efektiivsuse kohta (olgu see siis tavaliste meditsiiniliste nn kirurgiliste maskide, tuntud ka kui kirurgiliste maskide või FFP hingamisteede maskide puhul) ja iga tootja peab vastama erinevatele materjalidele, testimise kriteeriumidele, et kasutada turule toomiseks erinevaid maske. Seda siin üksikasjalikumalt ei käsitleta, sest käesolevas aruandes käsitletav maskide küsimus ei puuduta seda, kas maskid ise on oma materjali poolest põhimõtteliselt tõhusad, st nende filtri efektiivsuse poolest suuremate ja väiksemate kuni väikseimate osakeste puhul, kuid kas neil on antud epidemioloogilises olukorras kasu inimesele, kellele maskinõue kehtestati 2020. aasta aprilli lõpus – nimelt tavaelanikkonnale nn avalikus ruumis, kuhu peagi kuulusid ka koolid. Sellist kasu näiteks toidupoes ostes, moepoest riideid otsides või ühistranspordiga sõites ei saa tuletada kasutatud maskide vastavast filtri efektiivsusest, vaid – lähtuvalt patogeeni võimalikest levikuteedest – ainult neist konkreetsetest võimalikest kontaktolukordadest inimeste vahel, kes seisavad kõrvuti või taga või mööduvad vastassuunas või mööduvad tagant, isegi kui vastav vahemaa on väga väike (isegi tunglemiseni).

Kõige olulisem kriteerium kaasneva nakatumisohu hindamisel, et need kontaktid on lühikesed, isegi kui vahemaa võib olla väike, mis juhtub ikka ja jälle „tavalistel“ aegadel. Epidemioloogilises kontekstis, kus inimesed, kes ei tunne üksteist, avalikes kohtades kokku puutuvad, kokkupuude hingamisteede nakkusetekitajatega, mis on piisav patogeeni edasikandumiseks, peaaegu alati äärmiselt ebatõenäoline. „Peaaegu alati“ tähendab siin: seni, kuni keegi ei köhi teisele inimesele lühikese vahemaa tagant otse näkku (mida vaevalt keegi avalikult, erinevalt võib-olla privaatselt, kunagi ei ole kogenud) või seni, kuni te seda ei te, (pikem) vestlus, s.o. kestus vähemalt 15 minutit, hoidmata üksteisest vähemalt 1 m distantsi. See ajavahemik (nagu on öelnud ka RKI) tuleneb epidemioloogilistest uuringutest, mille käigus on kontaktsituatsioone analüüsides tõdetud, et hingamisteede infektsioonide puhul on oluline silmast-silma kontakt nakatunud (nakatunud isik) ja mittesobiva inimese vahel, kuid see peab kestma ka teatud ja mitte liiga lühike minimaalse aja vältel, et isegi kokkupuude haigustekitajaga saaks aset leida. Lühiajaline kontakt, isegi kui tunnete mööda minnes teise inimese hingetõmmet, ei ole seotud patogeeni edasikandumise reaalse riskiga. Kui aga on tõenäoline, et avalikus ruumis on pikaajaline vestlus, saate hõlpsalt distantsi hoida. Maski nõue kõigile inimestele ei ole seetõttu vajalik, et vältida sellist võimalikku kokkupuudet patogeenidega ning kõik muud levikuriskid (märkamatu levik ja aerosoolide ülekandumine) ei ole vajalike teaduslike andmetega tõestatud ja seetõttu jäävad need hüpoteesideks võib-olla asjakohastele tõenditele.

Sellega seoses, hinnates, kas maskid on avalikus ruumis „tõhusad“, ei ole küsimus selles, milline on professionaalsete või kangasmaskide filtri tõhusus, peale selle, et (isegi enda õmmeldud) selle kohta ei saa kunagi isegi kaugeltki täpseid väiteid esitada. Samuti ei teki küsimust, kas riidest maske saab rahvatervise kaitseks „paremaks” muuta [29]. Samuti on täiesti lahtine küsimus, milliseid täiustusi peaks seostama meditsiinimaskide (kirurgilised või FFP2 maskid) kasutamisega, mis on alates 2021. aasta algusest ostlemisel ja ühistranspordis kohustuslikud, sest see sõltub põhitõhususest. Maskide suurus (olenemata sellest, mis tüüpi) sõltub alati sellest, kuidas neid kasutatakse, st kas neid üldse õigesti kantakse (vt osa B.). Nii nagu elanikkond on kandnud maske aasta aega (olenemata sellest), kas nad on kandnud üheksa kuud kangamaske (sageli iseõmmeldud) või meditsiinimaske alates 2021. aasta algusest, maskid on osutunud ebatõhusaks, kuna need ei sobitu tihedalt näoga ja ei ole sugugi alati suu- ja nina ümber ning kui isegi täiskasvanud ei saa igasuguste maskidega korralikult hakkama, siis kuidas saavad lapsed seda teha? Kuid maskid, mida ei kasutata „õigesti” (nagu RKI president alati nõuab), kujutavad endast ka sagedase käte ja näo kokkupuute tõttu potentsiaalset saastumisohtu (vt osa B.).

Kui tehakse kindlaks, et maskid „töötavad“, kuna materjal võib põhimõtteliselt säilitada tilgad ja osakesed, ei anna see alust tõestada konkreetset tõhusust ulatuses, milles uue koroonaviiruse levik on ära hoitud või vähemalt vähenenud „nakkussurve“ ja et COVID-19 leviku kiirust elanikkonnas saaks vähendada [1]. Üldist maskinõuet ei saa selliste ebamääraste väljavaadetega õigustada. Selleks vajate asjakohaselt sisukate epidemioloogiliste uuringute andmeid.

RKI teaduslikud alused

Kas RKI-l olid sellised andmed olemas või esitasid need alles pärast RKI-i artikli ilmumist teiste autorite poolt ning milliseid andmeid tegelikult tõenditena mainitakse, seda nüüd allpool. Need väited on tingimata ulatuslikud, sest teadlased ja meedia tsiteerivad märkimisväärset osa neist väljaannetest, väites, et maskide tõhusus on tõestatud. Et aga vastata küsimusele, kas need uuringud ka tegelikult selleks otstarbeks sobivad, tuleb neid põhjalikult uurida.

Õpe Hongkongist

Oma artiklis [1] pööras RKI suurt tähelepanu Hongkongi uuringule, mis ilmus 2020. aasta kevadel ja mida on sellest ajast alates SARS-CoV-2 kirjanduses laialdaselt viidatud [30]. Seetõttu tutvustatakse seda siin üksikasjalikult.

Oma artiklis, kirjeldades erinevusi meditsiiniliste maskide (suu-nina kaitse = MNS) ja FFP maskide vahel, osutas RKI „praegusele“ uuringule, milles näidati:

„Et () MNS vähendab ka hingamisteede viiruste eritumist väljahingatava õhu kaudu (…)“ [1].

Mõiste „praegune“ uuring viitab Hongkongi uuringule. Kuid nagu autorid oma artiklis väitsid, viidi see uuring läbi aastatel 2013–2016 ja seetõttu ei olnud see RKI artikli avaldamise ajal enam aktuaalne.

Selles uuringus kasutati meditsiinilisi maske (professionaalseid kirurgilisi maske). Uuringusse valiti peamiselt 246 patsienti, kes tulid Hongkongi kliiniku ambulatoorsesse kliinikusse erinevatel põhjustel hingamisteede sümptomite tõttu. Lõppkokkuvõttes keskendus uurimine ainult 111 patsiendile, kellel tuvastati gripiviirused (N = 43), rinoviirused (N = 54) või hooajalised inimese koroonaviirused (N = 17), kusjuures kaks viirust tuvastati kolm korda (kõik RNA viirused). Patsientidel paluti osaleda vabatahtlikena uuringus, mille eesmärk oli uurida (1) hingamisteede tilkade ja (2) viiruse RNA-d sisaldava aerosooli vabanemise ulatust väljahingatavas õhus. RNA tuvastamine viidi läbi kasutades RT-PCR-i (= reaalaja polümeraasi ahelreaktsioon).

Esimesel uuringul määrati katsealused juhuslikult (= juhuslikult määratud) kas kirurgilise maski (uuringu juhid veendusid, et see sobib õigesti) või ilma maskita, et teha kindlaks, mil määral mask avaldas vabanemist (vastavatest) viirustest, vähendaks seega viiruse sattumist keskkonda. Plaan oli uurida kõiki katsealuseid üks kord maskiga ja üks kord ilma, kuid enamik (80%) keeldus teisest uuringust ajapiirangu tõttu. Väljahingatavat õhku koguti uuringu jaoks 30 (!) minutit. Saadud osakesed jagati kaheks fraktsiooniks (1) > 5 µm (= tilgad) ja (2) < 5 µm (= aerosooliosakesed). Seetõttu tuleb tulemustes arvestada, et enamikul juhtudel ei uuritud samu subjekte kahes rühmas „maskiga“ ja „ilma maskita“, kuigi see oli uurijate eesmärk.

Uuringu tähelepanuväärne tulemus, mida RKI ei arvestanud: kuigi kõigil osalejatel oli ülemiste hingamisteede äge viirusinfektsioon (kontsentratsiooniga 107-8 RNA koopiat proovi kohta nina sekretsioonis ja umbes 104 RNA koopiat proovi kohta kurgu sekretsioonis), ilma maskita leiti viiruse tuvastamisega tilgad ainult 6-l 23-st (gripiviirustega nakatumisest), 9-st 32-st (rinoviirusega nakatumisest) ja 3-l 10-st (koroonaviirustega nakatunud) võetud proovidest leiti RNA. Viiruse RNA-d sisaldavaid aerosooliosakesi tuvastati ainult 8-s 23-st (gripiviirused), 19-st 34-st (rinoviirused) ja 4-st 10-st (koroonaviirused) proovidest samadel tingimustel, st ka ilma maskita.

Isegi ilma maskita, vaatamata ülemiste hingamisteede ägedale viirusinfektsioonile (kõrge viiruse kontsentratsiooniga hingamisteede sekretsioonis), tuvastati viiruse RNA-d vaid üksikutes proovides. See tulemus näitab, et vastupidiselt sellele, mida tavaliselt eeldatakse, ei vabasta ägeda ülemiste hingamisteede viirusinfektsiooniga inimene tingimata suurt hulka viiruseid.

Ja maskiga nägid tulemused välja järgmised: viiruse RNA tuvastamine tilkades oli võimalik 1-l 27-st (gripiviirustega nakatumise korral), 6-st 27-st (rinoviirusega nakatumisest) ja 0-st 11-st (koroonaviirustega nakatumisest) võetud proovidest. Aerosooliosakestes oli viiruse RNA tuvastamine võimalik 6 proovist 27-st (gripiviirused), 12-st 32-st (rinoviirused) ja 0-st 11-st (koroonaviirused).

Oma artiklis kasutab RKI neid osatulemusi, et näidata „respiratoorsete viiruste“ eritumise „asjakohast vähenemist“ erituva õhu kaudu maskide kaudu [1]. Kuid RKI ei näita, kui madal oli viiruse kontsentratsioon tilkades ja aerosooliosakestes isegi ilma maskita (vt allpool). Samuti tõi RKI välja ainult ühe hooajalise koroonaviirusega nakatunud katsealustest saadud tulemuse, justkui võiks see näidata, et maskid “töötavad“ koroonaviiruste ja seega ka SARS-CoV-2 puhul. Gripi- või rinoviirusnakkust põdevate katsealuste seas ei esinenud maskiga või ilma maskita rühmades peaaegu mingeid erinevusi.

RKI ei arvestanud ka sellega, et sellist efekti on võimalik saavutada vaid korrektselt maskide pealepanemisel, millele uuringujuhid iga üksiku katseisiku puhul tähelepanu pöörasid. Kuid keegi pole kättesaadav, et näidata inimestele (kes on täiesti koolitamata), kuidas maske õigesti kanda, et need oleksid põhimõtteliselt tõhusad. Seda, kas need oleksid antud epidemioloogilises kontekstis (nt ostlemine, ühistransport, koolid, kontorid) ka siis tõhusad, peaksid näitama vastavad uuringud, mida aga ei eksisteeri.

Kuid tulemused on erilised ka selle poolest, et proovides, milles viiruse RNA-d üldse tuvastati (nii maskiga kui ka ilma), oli RNA kontsentratsioon tilkades ja aerosooliosakestes püsivalt äärmiselt madal (tavaliselt vaid 100, s.o 1 RNA koopia) proovi kohta ja ainult mõned veidi kõrgemad väärtused, mis esinesid ka maskiga proovides, oli tuvastamispiir 0,3 RNA koopiat proovi kohta, nii et maskid põhjustasid ainult mõned kõrgemad väärtused („kõrvalväärtused“); võiks kompenseerida (väga madalad väärtused), arvestades kõrgeid väärtusi hingamisteede sekretsioonis.

Arvestades tõhusat kogumistehnikat ja (pikka) 30-minutilist kogumisaega, järeldasid autorid oma tulemuste põhjal, et patogeeni ülekandumiseks on tõenäoliselt vaja pikaajalist tihedat kontakti.

Vaadates aga Hongkongi uuringu tulemusi, tekib küsimus, milline praktiline tähtsus peaks maskil tegelikult olema: kui (1) enamus nakatunud inimestest ei vabasta viiruse RNA-d isegi ilma maskita ja kui siis (2) nad ikka tegid. Lisaks on inimestel, kellel on viiruse RNA vabanemine, RNA kontsentratsioon äärmiselt madal, vaatamata kõrgele viiruse kontsentratsioonile ninaneelu sekretsioonis, üldiselt ei viita maskide kasulikkusele. Vaatamata nende enda selgele analüüsile märgivad autorid, et nende tulemused viitavad sellele, et maske (uuringus kasutatud kirurgilise maskina) võivad haiged inimesed kasutada. Aga sa räägid ainult haigetest, s.t sümptomitega inimestest ja sugugi mitte igast kodanikust avalikus ruumis. See uuring aga ei puudutanud seda küsimust, st kas maskide laialdane kasutamine avalikus ruumis, isegi kui ainult teatud olukordades, iga kodaniku jaoks mõttekas – vastupidiselt muljele, mis võib jääda RKI artiklit lugedes [1].

Autorid hindavad oma tulemusi kriitiliselt (kuigi see on üks tavalisi teadusartiklite reegleid, st autorid peavad ise oma uurimuse piiranguid või selle olulisust välja tooma, sest ükski uuring ei saa olla täiuslik), sest ühes suures proportsioonis katsealustest, olenemata viirusinfektsiooni tüübist, ei suutnud tuvastada viiruse RNA vabanemist isegi ilma maskita, hoolimata (pikast) 30-minutilisest mõõtmisperioodist. Nad näevad täiendavat puudujääki selles, et ainult üksikjuhtudel ja ainult gripiviiruse puhul uuriti, kas vabanenud viiruse RNA (madalas kontsentratsioonis) pärineb puutumatutest viirustest ja kas need on rakukultuuride jaoks nakatavad.

Hongkongi uuringu järeldus

Uuring ei sobi maskide soovitamise aluseks, kuna:

Madal viiruse vabanemine. Kuigi just seda on RKI artiklis tõendina viidatud, ei anna uuring alust mingit viidet sellele, et maskide (olgu siis professionaalsed kirurgilised maskid või nn kogukonnamaskid) üldine kandmine avalikes kohtades (nt kauplused, ühistransport, koolid, kontorid) võib vähendada inimeste nakatumisohtu selle aja jooksul, kuid kokkupuuteaegadega, mis on üldiselt oluliselt lühemad võrreldes 30-minutilise uuringu mõõtmisajaga. Uuringutulemused seevastu näitavad, et risk kokku puutuda teiste inimeste eritunud viirustega, isegi kui nad on ägedalt nakatunud ja neil on vastavad kliinilised sümptomid, palju väiksem ja tõenäoliselt tühine, kui teid ei köhita otse, mida enamik inimesi avalikkuses vaevalt kunagi tegelikult kogevad, isegi kui sellist olukorda nimetatakse riskiks ja seega (a) maskide õigustuseks.

Lõpetuseks on arusaamatu, et RKI ütleb, tuginedes uuringule, kus maksimaalselt 11 katsealust uuriti hooajaliste koroonaviiruste tunnustega ning mille käigus uuringujuhid kontrollisid ka maskide õiget sobivust ja vajadusel korrigeerisid, et maskid põhjustasid viiruse vabanemise „asjakohast vähenemist“. Alles siis selgitati seda ebainformatiivset uuringu osatulemust maskide “töötamise“ õigustuseks. Kuid seda, kuidas saab RKI teha järeldusi sarnase efekti kohta peaaegu 80 miljonilise elanikkonna maskide kandmisel (ilma sümptomiteta) ainult 11 katsealuse (ägeda hingamisteede infektsiooniga) tulemuse põhjal, ei tohiks siinkohal kahtluse alla seada.

Lühikesed kontaktid. Elukogemusele tuginedes on avalikes kohtades kohtumised tihedad (< 1 m) ja pikaajalised (≥ 15 min) näost näkku vaid üksikutel juhtudel, kuid need (erinevalt haiglaravist) on seda. Reeglina ei kesta kauem kui 15 minutit või rohkem. Enamik inimesi möödub üksteisest vaid korraks avalikus kohas (nt supermarketi vahekäik) või seisavad üksteise taga (nt kassas supermarketis) või kõrvuti (nt ühistransport). Ja isegi kui teekond ühistranspordis ei kesta vaid paar minutit, kogemused näitavad, et peaaegu alati suudad end nii positsioneerida, et sa ei suhtle teiste reisijatega silmast silma, isegi kui see on täis (patogeeni ülekandumise võimaluse vältimiseks vt Aerosooliosakesed osas C.). Distantsi hoidmine vestluste ajal, nt pangatehingute ajal või nõustamise ajal, nt raamatupoes, on alati võimalik – ja muudab maskid tarbetuks.

Kaugus. Et silmast-näkku kontakt, mis on piiskade edasikandumise jaoks ülioluline, läks pandeemia käigus mingil hetkel praktiliselt kaduma (vähemalt alguses rääkis RKI ja meedia alati, et vähemalt 15 minutit näost näkku kontakt oli selle patogeenide edasikandumise eeltingimus) ja asendati vähemalt 1,5 m pikkuse vahemaaga (samaaegselt maski nõude kehtestamisega) on oluline tegur, millega on kaasnenud arvukad arusaamatused ja väärtõlgendused (vt Tõendite küsimus 4): pole harvad juhud, kui mõned inimesed reageerivad hirmuga, kui keegi tuleb ükskõik millisest küljest liiga lähedale. Arutelu „aerosoolide“ rolli üle kerkis esile alles hiljem, seepärast ei osanud RKI oma panuses seda aspekti veel arvesse võtta, mida ei saa ühitada nõutava 1,5 m distantsi ja „igapäevaste maskidega“ [1].

Järgneb…

LISA 2. – Weimari ringkonnakohus, 8. aprilli 2021. aasta otsus 9 F 148.21. Tõlge, lk 20-163 kohta, 16.10.2024 1.osa

VIII. Aruanne: prof dr. med. Ines Kappstein

JÄTA OMA KOMMENTAAR Tühista vastus

Sarnased

Senati uurimine toetab alla 16-aastaste sotsiaalmeedia keeldu ilma digitaalse ID-ta

NATO official calls for economic preparation for war

Trumpi üleminekumeeskond allkirjastas muudetud Valge Maja lepingu, ilma valitsus-tehnoloogiata jälitustegevuse läbiviimiseks

Viimased

Senati uurimine toetab alla 16-aastaste sotsiaalmeedia keeldu ilma digitaalse ID-ta

NATO official calls for economic preparation for war

Trumpi üleminekumeeskond allkirjastas muudetud Valge Maja lepingu, ilma valitsus-tehnoloogiata jälitustegevuse läbiviimiseks

Trump ütles, et kaalub otsekõnelusi Põhja-Korea Kimiga

Trumpi 2. ametiajal võivad krüptosektorist läbi puhuda muutuste tuuled