LISA 2. Weimari ringkonnakohus, 8. aprilli 2021. aasta otsus 9 F 148.21 5.osa

WHO soovitused maskide kandmiseks

WHO üldisi soovitusi maskide kandmise kohta uuendati viimati 1. detsembril 2020 [7]. Ühest küljest tehakse seal selget vahet haiglate sees ja väljaspool seda. Teisest küljest öeldakse selgesõnaliselt väljaspool haiglaid asuvate paikade kohta (lk 8):

„Praegu on ainult piiratud ja ebajärjekindlad teaduslikud tõendid, mis toetavad kogukonnas tervete inimeste maskeerimise tõhusust, et vältida hingamisteede viirustega, sealhulgas SARS-CoV-2 nakatumist.“

Vaatamata nendele tõenditele on maskide kandmine soovitatav, kui viirus on levinud ja kui 1-meetrist vahemaad ei ole võimalik hoida. Siiski viidatakse selgesõnaliselt arvukatele võimalikele kahjudele, viidates asjakohastele teaduslikele tõenditele, mida tuleks maskide kandmise kohta otsuste tegemisel arvesse võtta (lk 10; toodud viited viitavad WHO soovituse numeratsioonile):

The potential disadvantages of mask use by healthy people in the general public include:

• headache and/or breathing difficulties, depending on type of mask used (55); 
• development of facial skin lesions, irritant dermatitis or worsening acne, when used frequently for long hours (58, 59, 127); 
• difficulty with communicating clearly, especially for persons who are deaf or have poor hearing or use lip reading (128, 129); 
• discomfort (44, 55, 59) 
• a false sense of security leading to potentially lower adherence to other critical preventive measures such as physical distancing and hand hygiene (105); 
• poor compliance with mask wearing, in particular by young children (111, 130- 132); 
• waste management issues; improper mask disposal leading to increased litter in public places and environmental hazards (133); 
• disadvantages for or difficulty wearing masks, especially for children, developmentally challenged persons, those with mental illness, persons with cognitive impairment, those with asthma or chronic respiratory or breathing problems, those who have had facial trauma or recent oral maxillofacial surgery and those living in hot and humid environments (55, 130). 

[Tervete inimeste maski kasutamise võimalikud puudused avalikkuses on järgmised:

• peavalu ja/või hingamisraskused, olenevalt kasutatud maski tüübist (55);
• näonaha kahjustuste tekkimine, ärritav dermatiit või akne süvenemine, kui seda kasutatakse sageli pikka aega (58, 59, 127);
• raskused selge suhtlemisega, eriti kurtidel või halva kuulmisega või huultelt lugemist kasutavatel inimestel (128, 129);
• ebamugavustunne (44, 55, 59)
• võlts turvatunne, mis võib potentsiaalselt halvendada teiste oluliste ennetusmeetmete, nagu füüsiline distantseerimine ja kätehügieen, järgimist (105);
• maski kandmise halb järgimine, eriti väikelaste puhul (111, 130–132);
• jäätmekäitluse küsimused; maskide ebaõige kõrvaldamine, mis põhjustab avalikes kohtades prügi suurenemist ja keskkonnaohtu (133);
• maskide kandmise puudused või raskused, eriti lastele, arengupuudega inimestele, vaimuhaigusega inimestele, kognitiivsete häiretega inimestele, astma või krooniliste hingamis- või hingamisprobleemidega inimestele, neile, kellel on olnud näotrauma või hiljutine suu-lõualuu operatsioon, ja neile, kes elavad kuum ja niiske keskkond (55, 130). – toim.]

21. augustil 2020 avaldas WHO ka soovituse spetsiaalselt lastele mõeldud maskide kandmise kohta [8]. Samuti seal viidatakse selgesõnaliselt empiiriliste tõendite puudumisele. See ütleb nii (lk 2):

„Evidence on the benefits and harms of children wearing masks to mitigate transmission of COVID-19 and other coronaviruses is limited.“

[„Tõendusmaterjalid maske kandvate laste eeliste ja kahjude kohta COVID-19 ja teiste koroonaviiruste leviku leevendamiseks on piiratud.“ – toim.]

Samuti viidatakse uuringutele, mis näitavad, et maskid on lastel vähem tõhusad kui täiskasvanutel. See ütleb nii (lk 2):

„One study, conducted under laboratory conditions and using non-betacoronaviruses, suggested that children between five and 11 years old were significantly less protected by mask wearing compared to adults, possibly related to inferior fit of the mask.”

[„Üks uuring, mis viidi läbi laboritingimustes ja milles kasutati mitte-beetakoronaviirusi, näitas, et 5–11-aastased lapsed olid maski kandmise eest oluliselt vähem kaitstud kui täiskasvanud, mis võib olla seotud maski kehvema sobivusega.“ – toim.]

Seoses soovitusega, kas lapsed peaksid maske kandma, öeldakse sõnaselgelt, et võimalikke kahjustusi tuleks eelistada. Nii öeldakse peamistes järeldustes (lk 2):

„The benefits of wearing masks in children for COVID-19 control should be weighed against potential harm associated with wearing masks, including feasibility and discomfort, as well as social and communication concerns.”

[„Laste maskide kandmise eeliseid COVID-19 tõrjeks tuleks kaaluda maskide kandmisega seotud võimalike kahjude, sealhulgas teostatavuse ja ebamugavuse ning sotsiaalsete ja kommunikatsiooniprobleemidega.“ – toim.]

Ja üldistes juhtpõhimõtetes on kaks esimest punkti:

• Do no harm: the best interest, health and well-being of the child should be prioritized. 
• The guidance should not negatively impact development and learning outcomes. 
• [Ärge kahjustage: esikohale tuleks seada lapse parimad huvid, tervis ja heaolu.
• Juhend ei tohiks negatiivselt mõjutada arengut ja õpitulemusi. – toim.]

Sellegipoolest on üllatuslikult kuueaastastele ja vanematele lastele maskide kandmine tegelikult soovitatav, kuid ainult siis, kui (muuhulgas) on viiruse suurem levik elanikkonnas ning suurem nakatumisrisk vastavas vanuserühmas ja võimalikud negatiivsed mõjud õppimisele ja psühhosotsiaalsele arengule.

Kokkuvõttes osutavad WHO soovitused selgesõnaliselt kvaliteetsete teaduslike tõendite puudumisele maskide kandmise tõhususe kohta üldiselt ja eriti seoses lastega. Samas mainitakse arvukalt võimalikke kahjustusi ning on selgesõnaliselt soovitatav arvestada ja vajadusel esikohale seada laste võimalikud füüsilised, psühholoogilised ja sotsiaalsed kahjustused.

Randomiseeritud kontrollitud katsed maski mõju kohta viiruse levikule

Nagu alguses mainitud, randomiseeritud kontrollitud uuringud on tegelikult vajalikud kvaliteetseks teaduslikuks uuringuks maskide mõju kohta viiruse levikule. Kuna sellised uuringud on väga keerulised, olid sellised SARS-CoV-2 viiruse uuringud kättesaadavad alles suhteliselt hiljuti. Selliseid uuringuid juba tuntud hingamisteede viiruste kohta on aga mitmeid. Olukord seal on suhteliselt selge: olemasolevate randomiseeritud kontrollitud uuringute kahes erinevas metaanalüüsis alates 2020. aastast on tulemused järjepidevad:

• Cochrane Review vom April 2020 [9]: „Compared to no masks there was no reduction of influenza-like illness (ILI) cases (Risk Ratio 0.93, 95%CI 0.83 to 1.05) or influenza (Risk Ratio 0.84, 95%CI 0.61-1.17) for masks in the general population, nor in healthcare workers (Risk Ratio 0.37, 95%CI 0.05 to 2.50). There was no difference between surgical masks and N95 respirators: for ILI (Risk Ratio 0.83, 95%CI 0.63 to 1.08), for influenza (Risk Ratio 1.02, 95%CI 0.73 to 1.43).”
• [Cochrane’i ülevaade, aprill 2020 [9]: „Võrreldes maskide puudumisega ei vähenenud gripilaadsete haiguste (ILI) juhtude (riskisuhe 0,93, 95% CI 0,83 kuni 1,05) ega gripi (riskisuhe 0,84, 95% CI 0) arv. -1,17) maskide puhul elanikkonnal ega tervishoiutöötajatel (riskisuhe 0,37, 95% CI 0,05 kuni 2,50). Kirurgiliste maskide ja N95 respiraatorite vahel polnud vahet: ILI puhul (riskisuhe 0,83, 95% CI 0,63 kuni 1,08), gripi puhul (riskisuhe 1,02, 95% CI 0,73 kuni 1,43). – toim.]
• Policy Review des amerikanischen Centers for Desease Control and Prevention [10]: „We did not find evidence that surgical-type face masks are effective in reducing laboratory-confirmed influenza transmission, either when worn by infected persons (source control) or by persons in the general community to reduce their susceptibility“.
• [Poliitika ülevaade Ameerika Haiguste Tõrje ja Ennetamise Keskus [10]: „Me ei leidnud tõendeid selle kohta, et kirurgilist tüüpi näomaskid vähendaksid tõhusalt laboratoorselt kinnitatud gripi levikut, ei nakatunud isikute (allikakontroll) või inimeste poolt üldiselt kogukonnas, et vähendada nende vastuvõtlikkust“. – toim.]

Sellest tulenevalt pole üllatav, RKI asepresident Lars Schaade märkis 28. veebruaril 2020 pressikonverentsil, et RKI ei soovita selgesõnaliselt igapäevaelus maske kanda. Kui temalt küsiti, täpsustas ta sõna-sõnalt [11]:

„Seda on mitu korda uuritud: lihtsalt pole teaduslikke tõendeid selle kohta, et [maskide kandmisel] on mõtet.“

SARS-CoV-2 pandeemia alguses ei olnud randomiseeritud kontrollitud uuringute põhjal teaduslikke tõendeid selle kohta, et maskid võiksid märkimisväärselt piirata hingamisteede viiruste levikut. Seda kinnitati nüüd esimeses suuremas randomiseeritud kontrollitud uuringus maski kandmise mõju kohta SARS-CoV-2 infektsioonidele. Taani uuringus [12] määrati 4862 inimest juhuslikult kas rühma, kes pidi kuuks ajaks kodust lahkudes kandma kvaliteetseid kirurgilisi maske (filtrimäär 98%) või rühma, kes ei pidanud kandma maske samal perioodil. Uuringu ajal ei kehtinud Taanis maskide nõue ja maskide kandmine oli haruldane.

Tulemuseks oli see, et maskirühma (nakatumise määr: 1,8%) ja kontrollrühma (infektsiooni määr: 2,1%) nakatumissageduses ei täheldatud olulist erinevust (p = 0,18). Kui maskirühma jäeti ainult need inimesed, kes tegelikult maski õigesti kandsid, siis maski kandmise mõju kadus peaaegu täielikult (nakatumise määr maskirühmas: 2,0% versus nakatumise määr kontrollrühmas: 2,1%, p = 0,82). Esimene kõikehõlmav randomiseeritud kontrollitud uuring maski kandmise mõju kohta SARS-CoV-2 infektsioonidele kinnitab, et maski kandmine ei avalda mõju, mida on täheldatud varasemates uuringutes teiste hingamisteede viiruste kohta. Tuleb märkida, et selles uuringus uuriti maski kandmise mõju enesekaitsele. Mis puudutab välist kaitset – st mil määral takistavad maskid nakatunud inimesel teisi inimesi nakatamast –, praegu puuduvad randomiseeritud kontrollitud uuringud.

Novembri lõpus avaldati varem mainitud Cochrane Reviews uuendus [13], mis hõlmas seni lisatud uusi uuringuid. Tulemus on muutumatu:

„The pooled results of randomised trials did not show a clear reduction in respiratory viral infection with the use of medical/surgical masks during seasonal influenza. There were no clear differences between the use of medical/surgical masks compared with N95/P2 respirators in healthcare workers when used in routine care to reduce respiratory viral infection. (…) Harms associated with physical interventions were underinvestigated.“

[„Randomiseeritud uuringute koondtulemused ei näidanud hingamisteede viirusnakkuste selget vähenemist meditsiiniliste/kirurgiliste maskide kasutamisel hooajalise gripi ajal. Tervishoiutöötajate meditsiiniliste/kirurgiliste maskide ja N95/P2 respiraatorite kasutamise vahel ei ilmnenud selgeid erinevusi, kui neid kasutati tavahoolduses hingamisteede viirusnakkuste vähendamiseks. (…) Füüsiliste sekkumistega seotud kahjusid uuriti vähe.“ – toim.]

Randomiseeritud kontrollitud uuringutes pole ikka veel tõendeid selle kohta, et maskid võivad nakkuse levikut takistada. Seoses puuvillase maski kandmisega näitab ainus seni olemasolev randomiseeritud kontrollitud uuring [14], et puuvillaste maskide kandmine mitte ainult ei vähenda nakkusohtu, vaid suurendab seda oluliselt. Uuringus testiti maskide kandmise mõju 1607 haigla töötajale, kellest kolmandik kandis puuvillaseid maske ja kolmandik kirurgilisi maske, ülejäänud kolmandikul paluti käituda nagu tavaliselt (selles seisundis kandsid peaaegu kõik inimesed ka kumbagi meditsiinilist maski või puuvillased maskid). Autorid võtavad tulemused kokkuvõttes kokku järgmiselt:

„The rates of all infection outcomes were highest in the cloth mask arm, with the rate of ILI [Influenza-like Illness] statistically significantly higher in the cloth mask arm (relative risk (RR) = 13.00, 95% CI 1.69 to 100.07) compared with the medical mask arm. Cloth masks also had significantly higher rates of ILI compared with the control arm.“

[„Kõigi nakatumise tulemuste esinemissagedus oli kõrgeim riidemaski käes, ILI [gripilaadse haiguse] esinemissagedus oli statistiliselt oluliselt kõrgem riidemaski käes (suhteline risk (RR) = 13,00, 95% usaldusvahemik 1,69 kuni 100,07) võrreldes meditsiinilise maskiga. Riidest maskidel oli ka oluliselt kõrgem ILI esinemissagedus võrreldes kontrollrühmaga.“ – toim.]

Nakatumise risk suurenes oluliselt puuvillaste maskidega rühmas. Meditsiinilise maskiga rühmas vähenes nakkusoht võrreldes kontrollseisundiga. Seda ei tohiks aga võtta kui viidet sellele, et meditsiinilised maskid võisid ka tegelikult mõjuda. Kontrollrühmas ei kandnud inimesed maske, vaid pigem kas puuvillaseid maske või meditsiinimaske. Seetõttu on nakkusoht kontrollrühmas täpselt poolel teel puuvillaste maskide rühma ja meditsiiniliste maskide rühma vahel.

Huvitaval kombel on veel kaks samade teadlaste väga sarnase disainiga uuringut, kus meditsiinilisi maske võrreldi tõelise kontrollseisundiga ilma maskita. Nakatumise riskis rühmade vahel erinevusi ei olnud. Autorid kasutavad neid tulemusi puuvillaste maskide uuringu tulemuste tõlgendamiseks ja kirjutavad:

„The magnitude of difference between cloth masks and medical masks in the current study, if explained by efficacy of medical masks alone, translates to an efficacy of 92% against ILI, which is possible, but not consistent with the lack of efficacy in the two previous RCTs. Further, we found no significant difference in rates of virus isolation in medical mask users between the three trials, suggesting that the results of this study could be interpreted as partly being explained by a detrimental effect of cloth masks. This is further supported by the fact that the rate of virus isolation in the no-mask control group in the first Chinese RCT was 3.1%, which was not significantly different to the rates of virus isolation in the medical mask arms in any of the three trials including this one.“

[„Käesoleva uuringu riidemaskide ja meditsiinimaskide erinevuse suurus, kui seda seletatakse ainult meditsiiniliste maskide efektiivsusega, tähendab 92%-list efektiivsust ILI vastu, mis on võimalik, kuid ei ole kooskõlas nende kahe varasema RCT-de tõhususe puudumisega. Lisaks ei leidnud me kolme uuringu vahel olulist erinevust viiruse eraldamise määras meditsiinimaskide kasutajate seas, mis viitab sellele, et selle uuringu tulemusi võib nii tõlgendada, et see on osaliselt seletatav riidest maskide kahjuliku mõjuga. Seda toetab veelgi tõsiasi, et viiruse eraldamise määr maskita kontrollrühmas esimeses Hiina RCT-s oli 3,1%, mis ei erinenud oluliselt viiruse isolatsiooni määrast meditsiinilise maski käes üheski kolmest katsest, sealhulgas see.“ – toim.]

Autorid järeldavad, et leide võib tõenäoliselt nii tõlgendada, et meditsiinilised maskid ei vähenda viiruse levikut, kuid puuvillased maskid suurendavad nakatumisohtu. Täpsemalt, peamine järeldus, mis tuleneb uuringust abstraktselt on järgmine:

„The results caution against the use of cloth masks.“

[„Tulemused hoiatavad riidest maskide kasutamise eest.“ – toim.]

Autorite selgitus puuvillaste maskidega seotud suurenenud riski kohta on eriti huvitav seoses küsimusega, kas lapsed peaksid maske kandma. Autorid kirjutavad:

„The physical properties of a cloth mask, reuse, the frequency and effectiveness of cleaning, and increased moisture retention, may potentially increase the infection risk for Health Care Workers. The virus may survive on the surface of the facemasks, and modelling studies have quantified the contamination levels of masks. Self-contamination through repeated use and improper doffing is possible. For example, a contaminated cloth mask may transfer pathogen from the mask to the bare hands of the wearer. We also showed that filtration was extremely poor (almost 0%) for the cloth masks. Observations during SARS suggested double-masking and other practices increased the risk of infection because of moisture, liquid diffusion and pathogen retention. These effects may be associated with cloth masks.“

[„Riidest maski füüsikalised omadused, korduvkasutus, puhastamise sagedus ja tõhusus ning suurenenud niiskuse säilivus võivad potentsiaalselt suurendada tervishoiutöötajate nakatumisohtu. Viirus võib näomaskide pinnal ellu jääda ja modelleerimisuuringud on kvantifitseerinud maskide saastatuse. Võimalik on enesesaastumine korduval kasutamisel ja ebaõigel eemaldamisel. Näiteks võib saastunud riidest mask kanda patogeeni maskilt kandja paljastele kätele. Samuti näitasime, et riidest maskide filtreerimine oli äärmiselt halb (peaaegu 0%). SARS-i ajal tehtud vaatlused näitasid, et topeltmaskimine ja muud tavad suurendasid nakatumise ohtu niiskuse, vedeliku difusiooni ja patogeeni peetuse tõttu. Neid mõjusid võib seostada riidest maskidega.“ – toim.]

Seetõttu kahtlustavad autorid, et puuvillased maskid saavad kiiremini märjaks ja viirused võivad maski jääda, mis võib ebaõige käsitsemise korral suurendada nakatumisohtu. Huvitaval kombel on mainitud probleemid: pikk kandmisaeg, kõrgem õhuniiskus, sama maski pikaajaline kasutamine ilma piisava puhastamiseta ja probleemne käsitsemine, just need probleemid, mida õpilastel klassis maske kandes tavaliselt täheldatakse.

Maskide õige käsitsemise tegur nende kandmisel

Siinkohal tuleb märkida, et maskide õige käsitsemine on üldiselt ülioluline, et maskidel oleks üldse mõju. Eespool nimetatud WHO soovitus maskide kandmise kohta õige käitlemise jaoks:

WHO provides the following guidance on the correct use of masks: 

• Perform hand hygiene before putting on the mask.
• Inspect the mask for tears or holes, and do not use a damaged mask.
• Place the mask carefully, ensuring it covers the mouth and nose, adjust to the nose bridge and tie it securely to minimize any gaps between the face and the mask. If using ear loops, ensure these do not cross over as this widens the gap between the face and the mask.
• Avoid touching the mask while wearing it. If the mask is accidently touched, perform hand hygiene.
• Remove the mask using the appropriate technique. Do not touch the front of the mask, but rather untie it from behind.
• Replace the mask as soon as it becomes damp with a new clean, dry mask.
• Either discard the mask or place it in a clean plastic resealable bag where it is kept until it can be washed and cleaned. Do not store the mask around the arm or wrist or pull it down to rest around the chin or neck.
• Perform hand hygiene immediately afterward discarding a mask.
• Do not re-use single-use mask.
• Discard single-use masks after each use and properly dispose of them immediately upon removal.
• Do not remove the mask to speak.
• Do not share your mask with others.

[WHO annab maskide õigeks kasutamiseks järgmised juhised:

• Enne maski panemist tehke kätehügieen.
• Kontrollige maski pisarate või aukude suhtes ning ärge kasutage kahjustatud maski.
• Asetage mask ettevaatlikult, tagades, et see kataks suu ja nina, kohandage ninasillaga ja siduge see kindlalt kinni, et minimeerida näo ja maski vahele jäävaid lünki. Kõrvaaasade kasutamisel veenduge, et need ei ristuks, kuna see suurendab näo ja maski vahelist vahet.
• Vältige maski puudutamist selle kandmise ajal. Kui maski kogemata puudutate, tehke kätehügieen.
• Eemaldage mask sobivat tehnikat kasutades. Ärge puudutage maski esiosa, vaid pigem keerake see tagant lahti.
• Asendage mask kohe, kui see muutub niiskeks, uue puhta ja kuiva maskiga.
• Visake mask ära või asetage see puhtasse taassuletavasse plastikkotti, kus seda hoitakse seni, kuni seda saab pesta ja puhastada. Ärge hoidke maski käe või randme ümber ega tõmmake seda alla, et lõua või kaela ümber puhata.
• Tehke kätehügieen kohe pärast maski äraviskamist.
• Ärge kasutage ühekordselt kasutatavat maski uuesti.
• Visake ühekordselt kasutatavad maskid pärast iga kasutuskorda ära ja kõrvaldage need kohe pärast eemaldamist nõuetekohaselt.
• Rääkimiseks ärge maski eemaldage.
• Ärge jagage oma maski teistega. – toim.]

Nagu see loetelu näitab, seab maskide õige kandmine maski kandjale kõrged nõudmised. Arvestades asjaolu, et kui tunnis on maskide kasutamine kohustuslik, peavad õpilased kandma maske suhteliselt järjepidevalt kuni 10 tundi päevas (koolibuss, kooli territoorium, hommikused ja pärastlõunased tunnid). Koolides on keeruline õiget käsitsemist rakendada. Lisaks seab õige käsitsemine noorematele õpilastele kognitiivsed nõudmised, mida noorematel lastel arengulistel põhjustel ei esine. Näiteks kuna prefrontaalne ajukoor ei ole veel täielikult küps kuni umbes puberteediea alguses [15], kontrollivad laste käitumist tugevalt automatiseeritud käitumuslikud tendentsid, mida laps ise saab reguleerida vaid piiratud ulatuses. Selliseid nõudeid nagu see, et lapsed ei tohi maski puudutada, raskendatud täita. Seetõttu on risk, et kui lapsed kannavad maske, kaalub valest käsitsemisest põhjustatud suurenenud nakkusoht randomiseeritud kontrollitud uuringute kohaselt üles väikese või olematu kasu.

Tõenduspõhise meditsiini seisukohalt on eriti oluline märkida, et puuduvad randomiseeritud kontrollitud uuringud koolides maskide kandmise mõju kohta viiruse levikule. Kirjeldatud olukorda silmas pidades on küsitav, kuivõrd võib olla isegi õigustatud kõikehõlmava maski nõude kehtestamine, ilma et sellest tegelikku, teaduslikult tõestatud kasu oleks. Seda enam, et pikaajalist maskide kandmist võib seostada võimalike kahjustustega nii füüsilisel, psühholoogilisel kui ka sotsiaalsel tasandil – peale võimaliku isegi suurenenud viiruse leviku (vt allpool).

Koolides maskide kandmisega nakatumisohu vähenemise ulatus

Oluline on märkida, et meetme mõju viiruse levikule elanikkonna hulgas ei sõltu ainult meetme tõhususest. Meetme mõju sõltub ka sellest, kui palju nakkusi on võimalik meetme kasutamise tingimustes tegelikult ära hoida. Näiteks kui teatud keskkonnas ei esine peaaegu ühtegi nakkust, ei saa isegi väga tõhus meede elanikkonna nakatumissagedust mõjutada, sest meetme abil saab peaaegu mingeid nakkusi ära hoida.

See punkt on eriti oluline, kui meede on seotud võimalike kõrvalmõjudega. Seda saab illustreerida nn ravimiseks vajaliku arvuga, st inimeste arvuga, keda on vaja ravida, et vältida ühte haigusjuhtumit. Näiteks kui suurt hulka inimesi ravitakse ravimiga ja nad peavad kannatama võimalike kõrvaltoimete käes, et ainult ühel inimesel paraneks, võib ravimi kasutamise liigitada küsitavaks.

Mis puudutab koolis maskide kandmise küsimust, siis see punkt on eriti oluline, sest praktiliselt kõik olemasolevad andmed näitavad, et koolides esineb nakkusi suhteliselt harva. See on nii lihtsalt seetõttu, ulatuslikud metaanalüüsid näitavad, et eriti alla 12-aastastel lastel on väiksem tõenäosus nakatuda ja viirust edasi kanda kui täiskasvanutel [16,17].

Lisaks vähendab haigusnähtudega laste koju jäämise meede oluliselt nakkavate laste arvu koolides. Nagu näitavad ulatuslikud metaanalüüsid, ei naka ühelt poolt asümptomaatiliselt nakatunud inimesed – st inimesed, kes on saanud SARS-CoV-2 testi positiivse tulemuse, kuid kellel ei teki haiguse sümptomeid – peaaegu ei nakata teisi inimesi. Ühes leibkonnas koos elavate inimeste nakkuste kohta tehtud uuringute metaanalüüs [17] näitas, et asümptomaatilise inimese nakatumise tõenäosus (sekundaarne nakatumise määr) on vaid 0,7 protsenti, mida statistiline analüüs näitas, et see väärtus ei olnud nullist oluliselt erinev. Võrreldava järelduse võib leida teisest hiljuti avaldatud ulatuslikust kontaktide jälgimise uuringute metaanalüüsist [18]. Hinnanguline teisese nakatumise määr oli seal 1,0 protsenti ega erinenud ka statistiliselt oluliselt nullist. Mõlemad metaanalüüsid näitavad väga selgelt, et asümptomaatilised infektsioonid ei mängi praktiliselt mingit rolli. Asümptomaatiliselt nakatunud lapsed ei kujuta seetõttu asjakohast nakkusohtu.

Sümptomitega nakatunud lastel võib nakatumine tekkida maksimaalselt kaks päeva enne sümptomite ilmnemist [19]. Kui haigusnähtudega lapsed jäävad koju, mis on ainult kahepäevane aken, mille jooksul sümptomid arenevad lapsed võivad teisi inimesi nakatada, vähendades oluliselt nakatumisohtu.

Tegelikult kinnitavad arvukad andmed, et koolides pole peaaegu ühtegi nakatunud last ega nakatumist. Praegused Austria näitajad on eriti huvitavad maskide kandmise osas, sest algkoolides maske ei kanta ja samas testitakse neid nüüd kolm korda nädalas kiirtestidega. See võimaldab suhteliselt hästi hinnata nakatunud õpilaste arvu. Nädalas 22.-28. veebruaris (viimane kättesaadav andmekogum) oli ainult 0,08 protsenti algkoolide kiirtestidest positiivsed [20]. Kui eeldada, et valepositiivsete ja valenegatiivsete tulemuste arv on ligikaudu võrdne, oleks tõenäosus, et õpilane nakatub nädala jooksul, vaid 0,08 protsenti. Tõenäosus, et nakatunud õpilane nakatab teise inimese lähikontakti kaudu ilma koolis maski kandmata, samuti väga väike ja ulatub ulatuslike kontaktide jälgimise uuringute kohaselt vaid 0,5 protsendi ringis [21,22].

Nende arvude põhjal saab arvutusnäite abil illustreerida, kui suurt riski vähendamist on maskide kandmisega võimalik saavutada. 25 lapsega klassis nädala jooksul nakatumise risk on seega 0,08 protsenti korda 25 (tõenäosus, et klassis on nakatunud laps) korda 25 (kontaktide arv, sealhulgas õpetaja) korda 0,5 protsenti (tõenäosus nakatumine kontakti kohta) = 0,25 protsenti.

See arv vastaks nakatumisriskile, mida saab potentsiaalselt vähendada koolides rakendatavate meetmetega. Vähendamise ulatus sõltub meetme tõhususest. Kui randomiseeritud kontrollitud uuringute ebaolulisi mõjusid tõlgendatakse nullmõjudena, ei saa koolides maskide kandmisega riski vähendada.

Kui eeldada praeguses Cochrane Review mainitud ebaolulisi mõju suurusi (vt eespool), mille kohaselt väheneb nakatumise tõenäosus meditsiinimaskide kandmisel maksimaalselt umbes 10 protsenti, nakatumise oht kooli klassis oleks 0,25 protsenti 0,225 protsenti, mis vastaks absoluutsele riskivahele 0,025 protsenti. Raviks vajaliku arvu ekstrapoleerides peaksid 4000 algkooliklassi õpilased ühe nakkuse vältimiseks kandma maski nädala jooksul. See on äärmiselt väike mõju ja peaaegu 100 000 algkooliõpilast peaksid taluma maski kandmise võimalikke kõrvalmõjusid, et vältida ühe nakatumise esinemist nädalas.

Kui eeldada, et maskid vähendavad nakatumise tõenäosust umbes 80 protsenti (Chu jt metaanalüüsi tulemus, mida mainiti S3 juhistes madala kvaliteediga tõenditega vaatlusuuringute kohta, vt [23]), oleks see juhtum vähendada nakatumise riski kooliklassi tasemel 0,25 protsendilt 0,05 protsendile, mis vastaks absoluutsele riski erinevusele 0,2 protsenti. Raviks vajalikule arvule ekstrapoleerides peaksid 500 algkooliklassi õpilast siiski nädalaks maski kandma, mis tähendab, ligi 12 500 algkooliõpilast peaksid taluma võimalikke kõrvalmõjusid, et vältida ühe nakatumise esinemist nädalas. Sellise suhte hindamiseks on abiks näide ravimite heakskiitmise valdkonnast. Siin oleks raske ette kujutada positiivset hinnangut ravimile, kui sellega ravitaks 100 000 (maskide kaudu nakatumise tõenäosus 10 protsenti) või 12 500 (maski kaudu nakatumise tõenäosuse vähenemine 80 protsenti) inimest ja peaks kannatama kõrvalmõjusid, et ainult üks inimene saaks positiivse efekti saavutada.

Kokkuvõttes võib järeldada, et koolides on maskide kandmisega nakatumisohu vähendamise saavutatav ulatus väga madal, sest nakkusi esineb koolides väga harva ka ilma maskita. Intuitiivselt on ilmne, et absoluutse riski vähendamisega 0,025 protsenti (maskide kaudu nakatumise tõenäosuse vähenemine 0,1 protsenti) ja ka absoluutse riski vähendamisega 0,2 protsenti (maskide kaudu nakatumise tõenäosuse vähenemine 80 protsenti) ei ole asjakohane meede, millega saaks pandeemia vastu võidelda. Lisaks kompenseerivad seda väikest kasu arvukad võimalikud kõrvalmõjud laste füüsilisele, psühholoogilisele ja sotsiaalsele heaolule, millest paljud lapsed peaksid ühe nakkuse ärahoidmiseks kannatama (vt allpool).

Praegu täheldatud teatatud nakkuste arvu suurenemine lastel

Lõpuks tuleks praeguste olude tõttu arutada varasematel kalendrinädalatel täheldatud positiivsete SARS-CoV-2 testi tulemuste arvu suurenemist lastel ja uue viiruse variandi B.1.1.7 asjakohasust. RKI ja meedia tõlgendavad seda kasvu nii, et laste nakatumiste arv tõuseks järsult, mis võib olla seotud viiruse uue variandiga B.1.1.7. Mõlemat kasutatakse argumendina, et koolides on vaja rangemaid meetmeid.

RKI jätab siin aga kahe silma vahele tõsise aspekti: eelmistel kalendrinädalatel on laste seas tehtud koroonatestide (PCR-testide) arv ligikaudu neljakordistunud (vt RKI avaldatud arve tehtud uuringute arvu kohta: [ 24]). Kui aga on teatamata palju inimesi, kes on nakatunud, kuid keda pole veel avastatud, põhjustab testide laiendamine automaatselt leitud nakkuste arvu suurenemist, ilma et nakkusprotsess oleks tingimata muutunud. RKI-s kahtlustatavate laste juhtumite arvu kasv võis seega olla tingitud vaid sellest, et laste seas on uuringute arv neljakordistunud ja seetõttu on üha enam paljastatud ka teatamata juhtumeid.

Kui aga vaadata saadud positiivsete testitulemuste osakaalu, siis on näha, et 5-14-aastaste laste arv eelnevatel kalendrinädalatel ei kasvanud. Selle asemel on positiivsete testitulemuste osakaal juba mitu nädalat langenud. Vastupidiselt RKI poolt edastatule ja meedias levinule toimus positiivsete testitulemuste osakaalu põhjal tõusu asemel väärtuste langus.

Tegelikult ainult üks juhtum, kus on avastatud nakkuste arvu suurenemine ja tehtud testide arvu suurenemine, mis näitab nakatumiste arvu tegelikku suurenemist. See juhtuks vaid juhul, kui analüüside arvu kasvu põhjustaks asjaolu, et järjest enam täheldati koroonaspetsiifiliste sümptomitega inimesi, keda seejärel sihipäraselt testidega testiti. Kuid praeguste laste koroonatestide puhul see tõenäoliselt nii ei ole. Sellele viitab tõsiasi, et üle 90 protsendi lastele tehtud analüüsidest on negatiivsed. Küsimus, milliseid lapsi testida, näib olevat suuresti sõltumatu sellest, kas lastel on koroonaspetsiifilisi sümptomeid või mitte. Tegelikult on juba nädalaid olnud tugev tõuge laste laialdaseks testimiseks koolides ja päevakeskustes, sõltumata sümptomitest. Seoses järjest suureneva massitestimisega avastatakse, hoolimata sümptomitest, järjest enam teatamata nakatunud, kuid seni avastamata inimesi, mis põhjustab testimise tõttu haigestumiste arvu tõusu. Samal ajal suureneb ka üldiselt PCR-analüüside arv, sõltumata sümptomitest.

RKI arvutuste kohaselt [25] on kiirtestidega masstestimisel, sõltumata sümptomitest, tõenäosus positiivse tulemuse saamisel reaalselt nakatuda vaid kaks protsenti esinemissagedusega 50 (testi spetsiifilisus 80%, testi tundlikkus 98%). See tähendaks: iga kahe tõeliselt positiivse kiirtesti tulemuse kohta oleks 98 valepositiivset kiirtesti tulemust, mida kõiki tuleks seejärel PCR-testiga uuesti testida.

Lisaks on praegu järsult sagenenud rinoviiruste ja eelkõige koroonaviiruse hCoV põhjustatud hingamisteede haigused. Vastavalt RKI praegusele gripi nädalaaruandele [26] on gripiseire raames uuritud kontrollproovide põhjal rinoviirusega ja hCoV-ga seotud hingamisteede haiguste arv viimase nelja nädala jooksul enam kui kolmekordistunud. Samas nädalaaruandes viiruse leviku vanusesõltuvuse kohta avaldatud graafik näitab, et rinoviirus levib eelkõige laste ja noorte seas.

Kuna vastavalt RKI juhistele [27] tehakse SARS-CoV-2 testimine mis tahes raskusastmega ägedate respiratoorsete sümptomite korral, põhjustab rinoviiruse ja hCoV-ga seotud hingamisteede haiguste praegune sagenemine üha enam inimestel, keda testitakse SARS-CoV-2 suhtes, kuigi enamiku hingamisteede haigusi põhjustab mõni muu viirus, kuna PCR-testi tulemused võivad olla positiivsed veel nädalaid ja mõnikord isegi kuid pärast SARS-CoV-2 nakatumist [19], põhjustab see rinoviiruse ja hCoV-ga seotud SARS-CoV-2 testide arvu suurenemine teatamata nakatumiste arvu, mis on tegelikult möödas, kuid mida pole veel avastatud, avastatakse üha enam.

Kokkuvõttes võib diagnostilisest vaatenurgast öelda, äärmiselt ebatõenäoline, et uuringute arvu suurenemise taga on koroonaspetsiifiliste sümptomite sagenemine lastel. Tõenäoliselt on testide arvu kasv aga tingitud eelkõige laste massitestimisest ning rinoviiruse ja hCoV-ga seotud hingamisteede haiguste sagenemisest laste seas. Mõlemad toovad kaasa SARS-CoV-2-sse nakatunud, kuid seni avastamata laste registreerimata jätmise suurenemise, mis toob kaasa nakatumiste arvu suurenemise testide arvu tõttu.

Huvitaval kombel kinnitavad gripiseire sentinell-proovide tulemused, mida populatsioonis tehtavate testide arvu kasv ei moonuta, et uus koroonaviirus SARS-CoV-2 ei levi praegu enam kui eelmistel nädalatel. Nagu näitavad sentinell-proovide viirusetõendid, alates 4. kalendrinädalast avastatud SARS-CoV-2 nakkuste arv on olnud suhteliselt madal, siin on “kolmandat lainet“ praktiliselt võimatu tuvastada.

Viiruse variandi B.1.1.7

Koolis meetmete võtmisel vaieldes viidatakse sageli laste väidetavalt suuremale nakatumisriskile uute B.1.1.7 mutatsioonidega. Hiljutised ulatuslikud uuringud pole aga suutnud seda hirmu kinnitada. See on Inglismaal tehtud väga ulatusliku uuringu järeldus [28]:

„Our findings of no evidence of difference in SGTF growth rates between children and adults do not support B.1.1.7 being particularly adapted to transmit more in children.”

[„Meie järeldused, mille kohaselt puuduvad tõendid SGTF-i kasvumäärade erinevuste kohta laste ja täiskasvanute vahel, ei toeta seda, et B.1.1.7 oleks eriti kohandatud laste ülekandmiseks rohkem.“ – toim.]

Võrreldavad tulemused on Portugalis läbi viidud sama ulatuslikust uuringust [29]. Kokkuvõttes kirjutasid Saksamaa Laste Nakkushaiguste Selts (Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie) ja Saksamaa Haiglahügieeni Selts (Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene) oma hiljutises avalduses [30]:

„Esialgsed meediateated laste nakatumise või edasikandumise riski suurenemise kohta täiskasvanutega võrreldes ei ole kinnitust leidnud.“

Siinkohal on oluline välja tuua levinud statistiline eksiarvamus. Sellised väited nagu „uus variant on 50 protsenti nakkavam“ kõlavad intuitiivselt palju. Tegelikkuses oleneb tekkiv oht sellest, kui suur on nakatumise tõenäosus vana viirusevariandiga: protsentuaalne väärtus ütleb, mitu protsenti vanast nakatumise tõenäosusest on uus nakatumise tõenäosus suurem. Kui vana nakatumise tõenäosus on väike, uus nakatumise tõenäosus on endiselt väike 50-protsendilise kasvuga. Illustreeriv näide, mis on eriti oluline laste põhjustatud nakatumisohu puhul: mainitud koolides läbiviidud ulatuslike kontaktide jälgimise uuringute kohaselt on tõenäosus, et nakatunud laps nakatab koolis kontaktisiku (ilma maskideta koolis), vaid umbes 0,5 protsenti. 50-protsendilise kasvu korral oleks nakatumise tõenäosus ikkagi vaid 0,75 protsenti. Ekstrapoleerides 100 kontaktisikule, tähendaks, et vaatamata 50 protsenti suurenenud nakatumise tõenäosusele nakatuks siiski vähem kui üks inimene. Isegi 50-protsendilise nakatumise tõenäosuse kasvu juures on koolides nakatumise oht endiselt väga madal, mistõttu meetmete karmistamine ei ole teaduslikust vaatenurgast põhjendatud.

Kokkuvõtlik hinnang

Kokkuvõtvalt tuleb märkida, et praegu puuduvad kvaliteetsed teaduslikud tõendid selle kohta, et näomaskide kandmine võib oluliselt vähendada nakatumisohtu. RKI soovitused ja erialaseltside juhised S3 põhinevad vaatlusuuringutel, filtriefekti laboratoorsetel uuringutel ja modelleerimisuuringutel, mis annavad ainult vähe ja väga vähe tõendeid, kuna sellised uuringud ei anna tegelikke järeldusi maskide mõju kohta igapäevaelus lähtuvalt metoodikast, mille alusel saaks juhinduda koolides. Lisaks on üksikute uuringute tulemused heterogeensed ja ka uuemad vaatlusuuringud annavad vastuolulisi järeldusi. Olemasolevad randomiseeritud kontrollitud uuringud maski kandmise mõju kohta ei näita maskide tõhusust, täheldatud mõjud on püsivalt väikesed ega ole metanalüütiliselt olulised. Tegelikult näitab seni ainus põhjalik randomiseeritud kontrollitud uuring puuvillaste maskide kandmise kohta, et puuvillased maskid võivad tegelikult suurendada nakkusohtu. Peamine roll on siin maski käsitsemisel, mis halva käsitsemise korral võib nakatumisohtu negatiivselt mõjutada. See punkt on koolide jaoks eriti huvitav, sest probleemide lahendamine koolikeskkonnas ja eriti nooremate õpilaste seas on vaevalt välditav. Lisaks, kuivõrd koolides maski kandes saab nakatumisohtu vähendada, ise väga madal, sest ka ilma maskita esineb koolides väga harva nakatumisi. Sellest tulenevalt on absoluutne riski vähendamine nii madal, et pandeemiaga ei saa asjakohasel viisil võidelda. Lisaks kompenseerivad seda väikest kasu arvukad võimalikud kõrvalmõjud laste füüsilisele, psühholoogilisele ja sotsiaalsele heaolule (vt allpool), millest paljud lapsed peaksid ühe nakkuse ärahoidmiseks kannatama.

Praegu väidetavalt kasvav laste nakatumiste arv on suure tõenäosusega tegelikult tingitud sellest, et viimastel nädalatel on järsult kasvanud laste seas tehtud analüüside arv. Kuna koolides on nakatumise oht iseenesest väga väike, siis isegi kui nakatumise määr uue viirusevariandiga B.1.1.7 suureneb uuringutes eeldatud ulatuses, ei ole oodata viiruse leviku koolides olulist suurenemist.

2. Milliseid füüsilisi, psühholoogilisi ja hariduslikke kahjustusi võib maskide kandmine põhjustada, eriti lastele?

Sellele küsimusele vastamiseks esitatakse ülevaatena juba mainitud WHO ametlik soovitus maski kandmise kahjude loetelust ning lisana on ära toodud ülevaated kahest maski kandmise kahjusid käsitlevast erialaväljaandest. Seejärel esitatakse hiljuti avaldatud veebipõhise registri tulemused, mis käsitlevad maskide kandmise füüsilisi ja psühholoogilisi kõrvalmõjusid lastel. Seejärel käsitletakse üksikasjalikumalt erinevaid füüsilisi ja psühholoogilisi kahjustusi, eriti seoses laste eripäradega. Lõpuks arutatakse küsitavaid usutavuse argumente, mida sageli tsiteeritakse.

Ülevaatlikud uuringud maskide kandmise kahjude kohta

Nagu juba 1. küsimuse väljatöötamisel selgitatud, mainitakse 1. detsembril 2020 uuendatud WHO soovitustes maskide kandmise kohta [7] arvukalt võimalikke kahjusid, viidates vastavatele empiirilistele tõenditele. Need on taas toodud järgmises loetelus, vastavad empiirilised tõendid on lingitud lõpus olevas bibliograafias (vt WHO soovitust, lk 10):

• headache and/or breathing difficulties, depending on type of mask used [31]
• development of facial skin lesions, irritant dermatitis or worsening acne, when used frequently for long hours [32,33,34]
• difficulty with communicating clearly, especially for persons who are deaf or have poor hearing or use lip reading [35,36]
• discomfort [13,31,33]
• a false sense of security leading to potentially lower adherence to other critical preventive measures such as physical distancing and hand hygiene [37]
• disadvantages for or difficulty wearing masks, especially for children, developmentally challenged persons, those with mental illness, persons with cognitive impairment, those with asthma or chronic respiratory or breathing problems, those who have had facial trauma or recent oral maxillofacial surgery and those living in hot and humid environments [31, 38]
• waste management issues; improper mask disposal leading to increased litter in public places and environmental hazards [39] 
• [peavalu ja/või hingamisraskused, olenevalt kasutatud maski tüübist [31]
• näonaha kahjustuste teke, ärritav dermatiit või akne süvenemine, kui seda kasutatakse sageli pikka aega [32,33,34]
• raskused selge suhtlemisega, eriti kurtidel või halva kuulmisega või huultelt lugemist kasutavatel inimestel [35,36]
• ebamugavustunne [13,31,33]
• vale turvatunne, mis võib potentsiaalselt halvendada teiste oluliste ennetusmeetmete, nagu füüsiline distantseerimine ja kätehügieen, järgimist [37]
• maskide kandmise puudused või raskused, eriti lastele, arengupuudega inimestele, vaimuhaigusega inimestele, kognitiivsete häiretega inimestele, astma või krooniliste hingamis- või hingamisprobleemidega inimestele, neile, kellel on olnud näotrauma või hiljutine suu-lõualuu operatsioon, ja neile, kes elavad kuum ja niiske keskkond [31, 38]
• jäätmekäitluse küsimused; maskide ebaõige kõrvaldamine, mis põhjustab avalikes kohtades prügi suurenemist ja keskkonnaohtu [39] – toim]

2021. aasta jaanuaris avaldas eelretsenseeritav ajakiri Medical Hypothesis põhjaliku ülevaateartikli teaduse hetkeseisust maski kandmise füüsiliste ja psühholoogiliste kahjude ning sellest tulenevate tervisemõjude kohta [40]. Nagu näitab artikli järgmine ülevaatlik tabel (vt Table 1) on täiendavaid viiteid täiendavatele, eriti psühholoogilistele kahjudele, mida WHO soovituses veel ei mainitud:

Table 1 

Physiological and Psychological Effects of Wearing Facemask and Their Potential Health Consequences.

Physiological Effects Psychological Effects Health Consequences 

∙ Hypoxemia ∙ Activation of “fight or ∙ Increased predisposition

∙ Hypercapnia   flight” stress response   for viral and infection

∙ Shortness of breath ∙ Chronic stress condition   illnesses

∙ Increase lactate ∙ Fear ∙ Headaches

concentration ∙ Mood disturbances ∙ Anxiety

∙ Decline in pH levels ∙ Insomnia ∙ Depression

∙ Acidosis ∙ Fatigue ∙ Hypertension

∙ Toxicity ∙ Compromised ∙ Cardiovascular disease

∙ Inflammation   cognitive performance ∙ Cancer

∙ Self-contamination ∙ Diabetes

∙ Increase in stress ∙ Alzheimer disease

   hormones level ∙ Exacerbation of existing

  (adrenaline, noradrenaline conditions and diseases

  and cortisol) ∙ Accelerated aging process 

∙ Increased muscle tension ∙ Health deterioration 

∙ Immunosuppression ∙ Premature mortality

[Tabel 1

Näomaski kandmise füsioloogilised ja psühholoogilised tagajärjed ning nende võimalikud tagajärjed tervisele.

Füsioloogilised mõjud Psühholoogilised efektid Tagajärjed tervisele

∙ Hüpokseemia ∙ Võitluse aktiveerimine või ∙ Suurenenud eelsoodumus

∙ Hüperkapnia “lend” 

stressireaktsioon viiruste 

ja infektsioonide korral

∙ Õhupuudus ∙ Krooniline stressiseisund 

haigused

∙ Suurendada laktaadi ∙Hirm ∙ Peavalud

keskendumine ∙ Meeleoluhäired ∙ Ärevus

∙ pH taseme langus ∙ Unetus ∙ Depressioon

∙ Atsidoos ∙ Väsimus ∙ Hüpertensioon

∙ Toksilisus ∙ Ohustatud 

kognitiivne jõudlus ∙ Südame-veresoonkonna haigused

∙ Põletik ∙ Vähk

∙ Enesesaastumine ∙ Diabeet

∙Stressi suurenemine ∙ Alzheimeri tõbi

hormoonide taseme ∙ Ägenemine olemasoleva

(adrenaliin, noradrenaliini seisundid ja haigused

ja kortisool) ∙ Kiirenenud vananemisprotsess

∙ Suurenenud lihaspinge ∙ Tervise halvenemine

∙ Immunosupressioon ∙ Enneaegne suremus

2020. aasta augustis avaldati ajakirjas British Medical Journal artikkel võimalike psühholoogiliste, bioloogiliste ja immunoloogiliste riskide kohta, mis võivad tekkida spetsiaalselt lastele ja õpilastele maskide pikaajalisel kandmisel [41]. Kokkuvõttes öeldakse (vastavad empiirilised tõendid on lingitud lõpus olevas bibliograafias):

„Aside from the highly variable protective effects, WHO mentions several negative aspects of frequent/long-term use of facemasks, fuelling the debate as to whether the benefits outweigh the drawbacks [7].Many people report claustrophobic experiences and difficulty getting sufficient oxygen due to the increased resistance to inhaling and exhaling. This can lead to an increased heart rate, nausea, dizziness and headaches and several other symptoms [42,43]. In an inquiry among Belgian students wearing mouthmasks for one week, 16 % reported skinproblems and 7 % sinusitis, Also problems with eyes and headaches and fatigue were frequently mentioned [44]. Furthermore, face masking can provoke an increase in stress hormones with a negative impact on immune resilience in the long term [45]. Facemasks prevent the mirroring of facial expressions, a process that facilitates empathetic connections and trust between pupills and teachers. This potentially leads to a significant increase in socio-psychological stress. During childhood and puberty the brain undergoes sexual and mental maturation through hormonal epigenetic reprogramming [46-49]. Several studies show that long-term exposure to socio-psychological stress leaves neuro-epigenetic scars that are difficult to cure in young people and often escalate into mental behavioural problems and a 126 weakened immune system [50-54]. A recent study by the CDC concludes that in young adults (18-24 years), the level of anxiety and depression has increased by 63% (!) since the corona crisis. A quarter of them think about suicide. As a result, the use of antidepressants has increased by 25% [55]. Several researchers have shown a relationship between the increase in stress experiences and the risk of upper respiratory tract infections and mortality [56-59].“

[„Lisaks väga varieeruvatele kaitsemõjudele mainib WHO mitmeid negatiivseid aspekte näomaskide sagedases/pikaajalises kasutamises, mis õhutab arutelu selle üle, kas kasu kaalub üles puudused [7]. Paljud inimesed teatavad klaustrofoobilistest kogemustest ja raskustest piisava hapniku hankimise tõttu. suurenenud vastupanu sisse- ja väljahingamisele. See võib põhjustada südame löögisageduse kiirenemist, iiveldust, pearinglust ja peavalu ning mitmeid muid sümptomeid [42,43]. Ühe nädala suumaske kandnud Belgia õpilaste seas läbi viidud küsitluses teatas 16% nahaprobleemidest ja 7% põsekoopapõletikust. Sageli mainiti ka probleeme silmadega, peavalu ja väsimust [44]. Lisaks võib näo maskeerimine esile kutsuda stressihormoonide tõusu, millel on pikas perspektiivis negatiivne mõju immuunsüsteemi vastupidavusele [45]. Näomaskid takistavad näoilmete peegeldamist – protsessi, mis hõlbustab õpilaste ja õpetajate vahelist empaatilist sidet ja usaldust. See võib potentsiaalselt põhjustada sotsiaal-psühholoogilise stressi märkimisväärset suurenemist. Lapsepõlves ja puberteedieas toimub aju seksuaalne ja vaimne küpsemine hormonaalse epigeneetilise ümber-programmeerimise kaudu [46–49]. Mitmed uuringud näitavad, et pikaajaline kokkupuude sotsiaal-psühholoogilise stressiga jätab noortel neuroepigeneetilised armid, mida on raske ravida ja mis sageli eskaleeruvad vaimsete käitumisprobleemideni ja nõrgenenud immuunsüsteemiks [50–54]. CDC värskest uuringust järeldub, et noortel täiskasvanutel (18–24-aastased) on ärevuse ja depressiooni tase pärast koroonakriisi tõusnud 63% (!). Veerand neist mõtleb enesetapule. Selle tulemusena on antidepressantide kasutamine suurenenud 25% [55]. Mitmed teadlased on näidanud seost stressikogemuste suurenemise ning ülemiste hingamisteede infektsioonide riski ja suremuse vahel“ [56-59]. – toim.]

Juba loetletud ülevaateartiklid näitavad, kui palju on maski kandmise võimalikke kahjusid. Eelkõige on siin puudu mõned muud võimalikud kahjud, nagu näiteks laste diskrimineerimise oht, kes ei saa meditsiinilistel põhjustel või arenguga seotud häirete tõttu maske kanda. Teisest küljest on lapsed nende arengulise ebaküpsuse tõttu vastuvõtlikumad paljudele loetletud kõrvaltoimetele.

Laste maskide kandmise kõrvalmõjude registri tulemused

Maailma esimese registri tulemused annavad selgeid ja muljetavaldavaid tõendeid laste maskide kandmise kõrvaltoimete ulatuse ja arvulise ulatuse kohta, milles – võrreldavalt Paul Ehrlichi Instituudi ravimite kõrvaltoimete kogumiga – vanemad, arstid*, pedagoogid*, kasvatajad ja teised saavad sisestada oma tähelepanekud maski kandmise kõrvalmõjude kohta lastel ja noortel. Ühelt poolt küsitakse kontrollnimekirja abil erinevaid võimalikke sümptomeid (vt artiklist järgnevat Tabelit), teisalt saab vabal tekstiväljal täpsustada edasisi sümptomeid.

Esimesed tulemused avaldati hiljuti erialaajakirjas Monatschrift Kinderheilkunde [60]. Nädala jooksul pärast registri käivitamist oli ainuüksi lastevanemate rühm kandnud andmeid 25 930 lapse kohta. Artiklis kirjeldatakse põhikirjete tulemusi. 

Maski keskmine kandmisaeg oli 270 minutit päevas. Üldiselt teatas 68 protsenti vastanutest, et lapsed kaebasid maskide kandmisest põhjustatud kahjustuste üle. Näiteks 13 811 lastest kannatas peavalu, 12 824 keskendumisraskuste, 9 460 unisuse, 7 700 õhupuuduse, 6 848 pearingluse, 5 365 minestushoogude ja 4 292 iivelduse all. Järgmine artikli Tabel näitab teabe sagedust kõigi sümptomite kontroll-loendis olevate sümptomite kohta (vt artikli Tabel 3):

Edasised tervisekahjustused märgiti vabateksti väljale:

• 269 kannet halvenenud naha kohta, eriti sagenenud vistrikud, lööbed ja allergilised sümptomid suu ümbruses, sh seeninfektsioonid suus ja selle ümbruses
• 151 kirjet ninaverejooksude kohta
• 122 kirjet alates soovimatusest kooli minna kuni koolihirmuni/kooli minemast keeldumiseni
• 64 kirjet suurenenud higistamise kohta 
• 52 sissekannet survepunktide ja kõrvataguste haavade kohta
• 46 kirjet haavade või pragude kohta ja nt. T. verised huuled
• 31 kirjet suurenenud migreenihoogude sageduse ja raskusastme kohta
• 23 kannet nägemispuude kohta
• 13 kirjet aftoossete haavandite kohta

Nagu autorid märgivad, teatati ühe nädala jooksul rohkematest lastest ja noorukitest, kellel esines maskiga seotud füüsilisi kaebusi, kui seni positiivsete SARS-CoV-2 testitulemustega laste ja noorukite koguarvust.

Lisaks füüsilistele kõrvalmõjudele registreeriti ka arvukalt psühholoogilisi kõrvalmõjusid, mis on loetletud järgmises Tabelis (vt artikli Tabel 4):

Tekkinud kartusi täpsustati vabas tekstis:

• Lisaks üldisele tulevikuhirmule on enim levinud hirm isegi maskiga lämbumise ja lähedaste surma ees koroona tõttu.
• Sellele lisandub hirm häbimärgistamise ees nii maski kandmisest kui ka mittekandmisest sotsiaalsetes tingimustes.
• Paljud vanemad teatavad ka õudusunenägudest ja ärevushäiretest, mis on seotud maskides inimestega, kelle näoilmeid ja identiteeti lapsed ära ei tunne.

Ühest küljest tuleb märkida, et kandeid ei saanud igakülgselt valideerida. Autorid kirjutavad uuringu piirangutest:

„Loomulikult ei saa avalikult juurdepääsetav register kunagi kõiki kandeid meditsiiniliselt kinnitada. Registrikanded suurenevad iga päevaga mitme numbri võrra ning tehakse täiendavaid kehtivusteste, et lähitulevikus oleks võimalik esitada usaldusväärsemaid andmeid Saksamaa laste terviseseisundi kohta suu- ja ninakaitsevahendite kandmise osas.“

Andmete usaldusväärsuse argumendina viitavad autorid:

„Välja arvatud mõned erandid, näitavad vabatekstikirjete andmekogumid väga diferentseeritud lähenemist ja annavad üldiselt tasakaalustatud üldpildi usutava sümptomite spektriga ja kergesti mõistetava kirjeldusega lastel täheldatud kahjustustest seoses maskiga. Uuringu algatajate vastused sadadele saabunud e-kirjadele küsimustega registri olemasolu, osalejate tehtud kannete täpsustamise ja täiendamise kohta, juhtumite üksikasjalikud kirjeldused ja ettepanekud edasiseks uurimistööks annavad tunnistust teema kõrgest asjakohasusest ning aususest, millega paljud osalejad küsimusele pühenduvad.“

Samuti autorid märgivad, et moonutatud aruandlust ei saa välistada eriti raskelt mõjutatud laste või kaitsemeetmete suhtes põhimõtteliselt kriitiliste isikute eelisdokumentide puhul.

Üldiselt näitab käesolev uuring, mis käsitleb maailma esimest maske kandvate laste võimalike kõrvalmõjude registrit, väga selgelt, et on olemas väga lai valik füüsilisi ja psühholoogilisi kõrvalmõjusid. Autorite keskne järeldus:

„Kasutamise sagedus ja sümptomite spekter viitavad teema olulisusele ning nõuavad esinduslikke uuringuid, randomiseeritud kontrollitud uuringuid erinevat tüüpi maskidega ja riski-kasu hindamist haavatava lasterühma maski nõude kohta.“

Kirjeldatud kaebusi, kui lapsed kannavad maske pikka aega, kinnitavad ka täiendavad uuringud teiste inimrühmade kohta, kes samuti peavad maske pikka aega kandma. Praeguseks on tehtud mitmeid uuringuid tervishoiusektoris töötavate ja pikka aega maske kandvate inimeste kaebuste kohta, kuigi tuleb märkida, et erinevalt koolidest tuleb mõnikord lisaks maskidele kanda ka muid kaitsevahendeid (nt kaitseprillid, kaitseülikonnad). 

Hiljuti avaldatud metaanalüüsis, mis avaldati eeltrükina olemasolevate uuringute kohta, milles osales kokku 11 746 osalejat füüsiliste kõrvalmõjude kohta, oli tulemus [61]:

„The most frequent adverse events were headache (55.9%), dry skin (54.4%), dyspnoea (53.4%), pressure injuries (40.4%), itching (39.8%), hyperhidrosis (38.5%), and dermatitis (31.0%).”

[„Kõige sagedasemad kõrvalnähud olid peavalu (55,9%), naha kuivus (54,4%), hingeldus (53,4%), survevigastused (40,4%), sügelus (39,8%), liighigistamine (38,5%) ja dermatiit (31,0%).” – toim.]

Kirjeldatud uuringud näitavad selgelt, et maskide kandmine võib põhjustada mitmesuguseid kõrvaltoimeid. Allpool käsitleme üksikasjalikumalt mõningaid kõrvalmõjusid, mida pole veel mainitud või mis on seotud lastega seotud eripäradega.

Füsioloogilised kõrvaltoimed

Täiskasvanutel tehtud uuringud näitavad, et maskide kandmisel võib olla füsioloogiline mõju, eriti füüsilise koormuse ajal. Juba mõne minuti pärast näitavad mõned uuringud veidi kõrgemat CO2 kontsentratsiooni veres, kiiremat südamelööki ja kiiremat hingamist [62,63]. Kirurgiliste maskide kandmine tundide kaupa põhjustab ka vere hapnikuküllastuse langust [64]. Ühest küljest on oluline märkida, et on ka uuringuid, kus selliseid mõjusid ei täheldata [65]. Teisest küljest on oluline märkida, et maskide kandmisel saadud väärtused, mis põhinevad uuritavate katsealuste keskmistel väärtustel, suurusjärgus, mis kehtivate juhiste kohaselt ei küündi kliinililiselt tähtsaks.

Siiski tuleb märkida, et avastamata varasemad haigused võivad siiski põhjustada äärmuslikumaid kõrvalmõjusid, nagu paanika, krambid ja teadvusehäired [66]. Sellega seoses on oluline metodoloogiline aspekt. Maskide võimalikke kõrvalmõjusid käsitlevate uuringute tõlgendamine tuleb märkida: üksi tähelepanekust, et statistiliselt olulist erinevust ei ole keskmiste füsioloogiliste väärtuste tingimuste vahel maskiga ja ilma, ei saa järeldada, et kõrvaltoimeid pole.

Esimene probleem seisneb selles, et väikeste valimite puhul muutuvad olemasolevate vahendite erinevused statistiliselt oluliseks alles siis, kui erinevused on väga suured. Kuid meditsiinis võivad isegi väikesed mõjud olla üsna olulised. Teine probleem seisneb selles, et isegi kui mõju rühma tasandil ei ole oluline, võivad üksikisikute puhul esineda äärmuslikud väärtused, mis on mõjutatud inimestele tõsiselt kahjulikud.

Negatiivne näide selles osas on Michael Campose juhitud uurimisrühma uurimus [67], mida meedias laialdaselt kajastati ja mis väidetavalt näitab, et isegi kopsuhaigusega inimestel ei ilmne maski kandmisest mingeid füsioloogilisi mõjusid. Kuid ühest küljest on uuritud valim väga väike – selles uuringus testiti vaid 15 tervet või kopsuhaiget inimest –, nii et selle uuringuga saab avastada statistiliselt vaid ülisuurt mõju. Teisest küljest, hoolimata olulise mõju puudumisest rühma tasandil, tekkisid üksikisikute jaoks äärmuslikud väärtused. Uuring ütleb kopsuhaigusega inimeste rühma kohta:

„With the 6-minute walk, subjects with severe COPD decreased oxygenation as expected (with two qualifying for supplemental oxygen). However, as a group, subjects with COPD did not exhibit major physiologic changes in gas exchange measurements after the 6- minute walk test using a surgical mask, particularly in CO2 retention.”

[„6-minutilise jalutuskäiguga vähendasid raske KOK-iga [emfüseem] patsiendid oodatult hapnikusisaldust (kaks kvalifitseerusid täiendava hapniku saamiseks). Kuid rühmana ei ilmnenud KOK-i põdevatel isikutel pärast 6-minutilist jalutuskäiku, kasutades kirurgilist maski, suuri füsioloogilisi muutusi gaasivahetuse mõõtmistes, eriti CO2 retentsiooni osas.“ – toim.]

Kahel kopsuhaigusega patsiendil ilmnesid fundamentaalsemad kõrvaltoimed, kuid keskmisel tasemel ei ilmnenud kõigil patsientidel keskmiselt mõju. Kui see oleks näiteks ravimite heakskiitmisel reegliks, ei peaks enam harva esinevate kõrvaltoimetega arvestama – mis on küsitav.

Kokkuvõttes on 2021. aasta veebruaris avaldatud olemasolevate uuringute miniülevaade [68]:

„The few existing studies suggested that surgical and cloth masks did not significantly compromise ventilation and oxygen supplies in healthy individuals and may, therefore, be considered as not harmful. Physical exercise and pre‐existing respiratory problems may cause hypoxaemia and hypercapnia. As using face masks could be a long‐term preventive measure in the COVID‐19 era, further studies are needed, particularly to explore the impact on pre‐existing respiratory problems in children and adults.”

„Mõned olemasolevad uuringud näitasid, et kirurgilised ja riidest maskid ei kahjustanud oluliselt tervete inimeste ventilatsiooni ja hapnikuvarustust ning seetõttu võib neid pidada mitte kahjulikeks. Füüsiline treening ja olemasolevad hingamisprobleemid võivad põhjustada hüpokseemiat ja hüperkapniat. Kuna näomaskide kasutamine võib olla pikaajaline ennetav meede COVID-19 ajastul, vaja on täiendavaid uuringuid, eelkõige selleks, et uurida mõju olemasolevatele hingamisteede probleemidele lastel ja täiskasvanutel.“ – toim.]

Seoses laste maski kandmise võimalike füsioloogiliste kahjustustega on põhiprobleemiks, et lastele avalduva mõju kohta pole peaaegu mingeid uuringuid tehtud. See on eriti problemaatiline, kuna kirjeldatud toimed võivad lastel olla tugevamad. Kuna lastel on hapnikutarbimine suurem ja hingamisreserv väiksem, lastel on maski surnud ruumi osakaal kogu hingamismahust suurem ja maski voolutakistus nõrgem, kuna väljendunud hingamislihased võivad avaldada suuremat mõju. 

Mainitud miniülevaates avastati põhjaliku kirjanduse otsingu käigus üks uuring, milles uuriti N95 maskide viieminutilise kandmise füsioloogilisi tagajärgi 7–14-aastastel lastel, üks kord lugemise ajal ja kord kerge füüsilise koormuse ajal [69]. Näidati, et CO2 kontsentratsioon (loote lõpus tekkiv süsinikdioksiid ja sissehingatud süsinikdioksiid) suurenes maski kandmisel mõlemal juhul (kerge füüsiline koormus) kuni 34 protsenti, kuigi need väärtused ei saavutanud endiselt kliinilist tähtsust.  

Probleem on aga selles, et kui tunnis nõutakse maske, ei kanna lapsed maske mitte ainult viis minutit, vaid kuni kümme tundi päevas, viis päeva nädalas. Nii pika kandmisaja kohta uuringuid pole. See on eriti problemaatiline seetõttu, et kui riik näeb ette kohustuslikke meetmeid miljonite laste jaoks, siis on meditsiinieetika seisukohast lausa hädavajalik enne meetme määramist võimalikke riske uurida ja need tõendite põhjal välistada või vähemalt kvantifitseerida risk.

Suuhaigused – nn “suumask“

Maskide kandmist võib seostada mitmete suuhaigustega, nagu hammaste lagunemine, halb hingeõhk, igemepõletik ja suupiirkonna põletik – siit tekkiski tehniline termin „maski suu” [70].

Kõrvaliigese deformatsioon

Lastel on enne puberteeti välja arenemata kõrvakõhre, millel on väiksem vastupidavus deformatsioonile. Maski elastsetest silmustest tulenev pikaajaline surve võib mõjutada väliskõrva õiget kasvu ja nurki ning suurendada väliskõrva nurka [71].

Viiruste ja bakterite kogunemine maskile

Maskidele võivad koguneda viirused, bakterid ja seened, mida saab ikka ja jälle sisse hingata ja põhjustada haigusi, nagu näitavad näiteks kirurgiliste maskide kandmise uuringud [72]. Kui tavaliselt eralduvad väljahingamisel väljahingamisel ja kiiresti kuivavad väljahingatud tilgad ja aerosoolid ümbritsevasse õhku, siis maskide kandmisel jäävad need maski sisse, mistõttu võivad bakterid ja seened maski pidevalt niiskes keskkonnas paljuneda, uuesti sisse hingata ja võib kehale koormata.

Maskides sisalduvad võimalikud toksiinid

Probleemsed kõrvaltoimed võivad tekkida ka siis, kui kantud maskid sisaldavad toksiine. Ajakirjas Frankfurter Rundschau avaldatud artikkel kirjeldas eraõigusliku Hamburgi Keskkonnainstituudi (Hamburger Umweltinstituts, HUI) uuringu tulemusi [73]. Mõnel juhul avastati praegu kasutatavates maskides märkimisväärses koguses saasteaineid, sealhulgas lenduvaid orgaanilisi süsivesinikke ja formaldehüüdi. Samuti selgus, et mikroplasti hingatakse sisse, kui seda mitu tundi kanda ja mitmekordsel kasutamisel – nagu koolides. HUI esimeest, professor Michael Braungartit tsiteeritakse järgmiselt:

„Katsetustes leidsime kuni 2000 kiudu päevas, millest osa jõuab kopsudesse koos hingatava õhuga.“

Saksa Allergia- ja Astmaliidu (Deutsche Allergie- und Asthmabund, DAAB) praegune artikkel ütleb [74]:

„Koroonapandeemia käigus on DAAB saanud mitmeid päringuid kaitsemaskide lõhnade kohta. Eriti pandeemia alguses oli turul kindlasti rohkem tooteid, mis sisaldasid kahjulikke aineid. Kuid isegi praegu võib see üksikjuhtudel siiski nii olla, nagu ajakiri WISO hiljuti kontrollis. Maskides sisalduvad kahjulikud ained võivad otse hingamise kaudu kopsudesse jõuda.“

Kuna meditsiinimaskide sertifitseerimine nõuab ainult filtri jõudluse ja idukoormuse testimist, kuid mitte tingimata mürgiste komponentide olemasolu (vt DIN EN 14683, 5.2.7 Toimivusnõuete kokkuvõte), võib see mõne meditsiinimaski puhul olla probleem. Kui oleks tõsi, et meditsiinilised maskid võivad sisaldada probleemseid koostisosi, oleksid lastel meditsiinimaske kandes terviseriskid. Kuna maske tuleb kanda tunnis, kooli territooriumil ja koolibussis, siis saabub kandmisaeg, kus sellised riskid oleksid eriti suured.

Psühholoogilised kõrvalmõjud

Nagu ülalkirjeldatud registri kannete põhjal laste maski kandmise kõrvalmõjude kohta juba kirjeldatud, võib psühholoogilisel tasandil eeldada, et pikaajalistel maskinõuetel koolides on kaugeleulatuv negatiivne mõju laste arengule ja küpsemisele. Praeguses ülevaates maski kandmise kõrvalmõjudest emotsionaalsele kogemusele ja sotsiaalsele suhtlusele toob neuroteadlane Manfred Spitzer välja järgmised kolm probleemi [75]:

Mitteverbaalse suhtluse piiramine

Maskide kandmine piirab ülimalt mitteverbaalset suhtlust, mis on üks olulisemaid kanaleid jätkusuutliku sotsiaalse suhte kujunemisel, eriti just väiksemate laste puhul. Veelgi enam, näoilme on üks keskseid signaale, mille kaudu me edastame oma emotsionaalset seisundit ja järeldame teise inimese emotsionaalset seisundit, mis on kõrge emotsionaalse ja sotsiaalse pädevuse kujunemise üks põhilisi ehitusplokke. Eriti lapsed peavad ikkagi õppima neid signaale teiste inimeste näos usaldusväärselt tõlgendama.

Emotsionaalse kogemuse negatiivne moonutamine

Samuti on veel üks negatiivne mõju: uuringute kohaselt loetakse hirmu ja kurbust tõenäolisemalt silmadest ning rõõmu suu piirkonnast. Lisaks tõlgendatakse emotsionaalseid näoilmeid valesti ilma suupiirkonna signaalita. Näoilmet, mis on tegelikult õnnelik, tõlgendatakse sageli valesti kui skeptilist näoilmet ning üllatunud näoilmet tõlgendatakse sageli valesti kui viha või kurbust. Seetõttu võib maskide kandmine põhjustada teiste inimeste nägudes vähem positiivseid ja rohkem negatiivseid emotsioone.

Empaatiavõime halvenemine

Lisaks kahjustab maskide kandmine empaatiat – teiste emotsionaalse seisundi tunnetamist. Nagu näitavad uuringud, võtame üksteisega suheldes alateadlikult üle teise inimese näoilme ja tunnetame teise inimese sisemist seisundit, mida maski kandmine takistab. Kokkuvõttes kirjutab Manfred Spitzer ühes oma ülevaatedokumentidest:

„However, covering the lower half of the face reduces the ability to communicate, interpret, and mimic the expressions of those with whom we interact. Positive emotions become less recognizable, and negative emotions are amplified. Emotional mimicry, contagion, and emotionality in general are reduced and (thereby) bonding between teachers and learners, group cohesion, and learning – of which emotions are a major driver. The benefits and burdens of face masks in schools should be seriously considered and made obvious and clear to teachers and students. The school’s specific situation must also inform any decision regarding face mask use.“

[„Kuid näo alumise poole katmine vähendab võimet suhelda, tõlgendada ja matkida nende inimeste ilmeid, kellega me suhtleme. Positiivsed emotsioonid muutuvad vähem äratuntavaks ja negatiivsed emotsioonid võimenduvad. Emotsionaalne mimikri, nakkuse levik ja emotsionaalsus üldiselt vähenevad ning (seega) sidemed õpetajate ja õppijate vahel, grupi sidusus ja õppimine – mille peamiseks tõukejõuks on emotsioonid. Näomaskide eeliseid ja koormust koolides tuleks tõsiselt kaaluda ning need tuleks õpetajatele ja õpilastele ilmselgeks ja selgeks teha. Kooli konkreetne olukord peab teavitama ka iga näomaski kasutamisega seotud otsust.“ – toim.]

Huvitaval kombel on mainitud maski kandmise psühholoogilisi kõrvalmõjusid käsitletud ka Baieri seaduses (BayKiBiG) lasteaedade, muude päevakeskuste ja päevahoiu laste hariduse, kasvatamise ja hooldamise kohta. Kuigi see on suunatud lasteaialastele, saab vastava sisu üle kanda ka algkoolieasse. Sealt leiate järgmise artikli [76] 3. osast lapse heaolu kaitsmise kohta:

Artikkel 9a: näo katmise keeld

Lasteaia töötajad ei tohi külastusajal oma nägu varjata, välja arvatud juhul, kui lapsehoiuga seotud põhjustel on vastupidine. 1. lause kehtib vastavalt päevahoiutöötajatele. Selle täpsem tõlgendus on Baieri liidumaa pere-, töö- ja sotsiaalministeeriumi ametlikul veebisaidil. Seal on toodud erinevad pedagoogilised põhjendused näokatete keelamiseks [77]:

Väljavõte artikli 9a BayKiBiG põhjendusest:

Lastepäevakodude ja lastehoiu eesmärk on muuhulgas koostöö- ja suhtlemisoskuste õpetamine ning laste integreerumise võimaldamine. Eriti väikelaste vallas on oluline, et lapse arengut silmas pidades tehtaks korralik kasvatustöö. See oleks suur oht, kui laps peaks olema hooldaja või lasteaias töötava inimese ees, kes oma nägu ei näita.

Miimika on aga oluline selleks, et erinevaid väljendusvõimalusi tundma õppida ja mõista. Lisaks takistab kaetud nägu laste ja pedagoogide vahelist suhtlemist ja suhtlemist ning seega kahjustab laste hariduse ja kasvatamise jaoks oluliste sidemete ja suhete teket. Lõppkokkuvõttes on lapse ja personali vaheline isiklik ja usaldusväärne kontakt väikelapsehariduse jaoks äärmiselt oluline.

Seetõttu on vajalik, et lasteaedade töötajad ei kataks oma nägu (lõua ja otsaesise vahel) külastusajal ja asutuste ürituste ajal. (…) Keeld ei kehti, kui hooldusega seotud põhjused on sellega vastuolus. Hooldusega seotud põhjused oleksid näiteks rollimängus või karnevalipeol riietumine. 

Arvestades, et mainitud maski kandmise negatiivseid mõjusid laste arengule peetakse BayKiBiG-is nii oluliseks, et seal on seadusega sätestatud maski kandmise keeld, seda üllatavam, et ükski mainitud kõrvalmõjudest ei kuulu kehtiva maskinõude regulatsiooni ega ei arvestata algkoolis – ega isegi mitte lasteklassi pedagoogid.

Järgneb…